Приложение N 3. Акт проверки органов муниципального жилищного контроля гражданина

Приложение N 3
к Положению о муниципальном жилищном
контроле на территории муниципального
образования "Сусуманский городской округ"

     __________________________________________________________

           (наименование органа муниципального контроля)

__________________________                "___" _____________ 20__ г.

 (место составления акта)                   (дата составления акта)

_________________________

(время составления акта)

Акт проверки
органов муниципального жилищного контроля гражданина

По адресу: __________________________________________________________

                         (место проведения проверки)

На основании: _______________________________________________________

              (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ________________________________ проверка в отношении:

             (внеплановая, документарная/выездная)

_____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) проверяемого гражданина)

Продолжительность проверки: _________________________________________

Акт составлен: ______________________________________________________

                     (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

_____________________________________________________________________

  (фамилии, имя, отчество (при наличии) гражданина, подпись, дата,

время) Лицо(а), проводившее проверку:

_____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

 должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в

  случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

  организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при

   наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных

  организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации

  и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

_____________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, его

уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении

                             проверки)

В ходе проведения проверки:

выявлены   нарушения   обязательных   требований   или    требований,

установленных

муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных)

правовых актов):

____________________________________________________________________

   (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены   факты   невыполнения предписаний органов государственного

контроля (надзора), органов   муниципального   контроля (с указанием

реквизитов выданных предписаний):

нарушений не выявлено:

Прилагаемые к акту документы _______________________________________

Подписи должностных лиц, проводивших проверку: _____________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а):

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),гражданина, его

                       уполномоченного представителя)

"____" ______________ 20___ г.

________________

   (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________

                                            (подпись уполномоченного

                                            должностного лица (лиц),

                                               проводившего проверку)