Приложение. Паспорт приемной семьи для гражданина пожилого возраста и инвалида

Приложение
к приказу Министерства
социального развития,
труда и занятости
Республики Калмыкия
от 17 января 2022 г. N 8-пр

                              ПАСПОРТ

      приемной семьи для гражданина пожилого возраста и инвалида

   1. Сведения о лице, нуждающемся в постоянном постороннем уходе, и

                    лице, осуществляющем уход

1.1. ФИО лица нуждающегося в постоянном постороннем уходе __________

___________________________________________________________________;

год рождения ______________________________________________________;

место проживания __________________________________________________;

1.2. ФИО лица осуществляющего уход ________________________________

___________________________________________________________________;

год рождения ______________________________________________________;

место  проживания,  место   работы   и   должность (для  работающего

гражданина) ________________________________________________________

___________________________________________________________________.

1.3. В случае  выбора   местом  проживания   приемной   семьи  места

жительства лица,  осуществляющего  уход - сведения  о  членах  семьи

лица, осуществляющего уход в том числе о временно отсутствующих:

Численный состав семьи _____________________________________________

___________________________________________________________________;

ФИО, год рождения, место работы (учебы) членов семьи и степень

их родства

1. _________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

2. _________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

3. _________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

4. _________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

5. _________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Место проживания членов семьи (для временно отсутствующих) _________

___________________________________________________________________.

1.4. Письменное    согласие  совершеннолетних   членов   семьи  лица

осуществляющего   уход   в   том    числе временно отсутствующих, на

совместное проживание с лицом, нуждающимся  в постоянном постороннем

уходе ______________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

          2. Имущество лица, нуждающегося в постоянном

         постороннем уходе, и лица осуществляющего уход

2.1. Имущество, принадлежащее на нраве  личной  собственности  лицу,

нуждающемуся в постоянном постороннем уходе:

недвижимое имущество (указать виды) ________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

транспортное средство (марка год выпуска, пробег) __________________

___________________________________________________________________;

сложная бытовая техника (указать виды) _____________________________

___________________________________________________________________.

иное имущество (указать виды) ______________________________________

___________________________________________________________________.

2.2. Имущество, предоставленное безвозмездно  лицом,  нуждающемся  в

постоянном постороннем уходе, в общее пользование, приемной семьи:

недвижимое имущество (указать виды) ________________________________

___________________________________________________________________;

транспортное средство (марка, под выпуска пробег) __________________

___________________________________________________________________;

сложная бытовая техника (указать виды) _____________________________

___________________________________________________________________;

иное имущество (указать виды) ______________________________________

___________________________________________________________________.

2.3. Имущество, находящееся в личном пользовании лица нуждающегося в

постороннем уходе   (не  переданное  в  общее  пользование  приемной

семьи):

недвижимое имущество (указать виды) ________________________________

___________________________________________________________________;

транспортное средство (марка год выпуска, пробег) __________________

___________________________________________________________________;

сложная бытовая техника (указать виды) _____________________________

___________________________________________________________________.

иное имущество (указать виды) ______________________________________

___________________________________________________________________.

  3. Ежемесячный доход лица нуждающегося в постоянном постороннем

              уходе, и лица, осуществляющего уход

3.1. Ежемесячный среднедушевой доход лица нуждающегося в постоянном

постороннем уходе:

___________________________________________________________________.

3.2. Ежемесячный среднедушевой доход лица осуществляющего уход:

___________________________________________________________________.

                   4. Организация приемной семьи

4.1. Номер и дата подписания договора о создании приемной семьи ____

___________________________________________________________________.

4.2. Адрес места жительства приемной семьи _________________________

___________________________________________________________________.

4.3. Контактный телефон ___________________________________________.

4.4. Социально-бытовые условия проживания в приемной семье:

размер жилой площади на 1 человека ________________________________;

наличие помещений хозяйственно-бытового назначения (кухня,  туалет,

ванна, балкон и т.д.) ______________________________________________

___________________________________________________________________;

состояние жилых и хозяйственно-бытовых помещений (требуют ремонта/не

требуют ремонта)

___________________________________________________________________.

4.5. Условия проживания лица, нуждающегося в постоянном  постороннем

уходе, в приемной семье: занимаемая жилая площадь в жилом  помещении

в размере _____ кв. м;

наличие мебели,    предметов    первой    необходимости,  постельных

принадлежностей, средств личной гигиены одежды, обуви ______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Соблюдение социально-гигиенических условий (гигиеническое  состояние

помещения, постельных принадлежностей, одежды лица,  нуждающегося  в

постоянном постороннем уходе)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

                      5. Бюджет приемной семьи

5.1. Сумма   денежных   средств   лица   нуждающегося  в  постоянном

постороннем уходе, передаваемая им  в  соответствии  с  договором  о

создании приемной семьи, в бюджет приемной семьи

___________________________________________________________________.

5.2. Сумма денежных средств лица осуществляющего  уход  передаваемая

им в соответствии с договором о создании приемной  семьи,  в  бюджет

приемной семьи

___________________________________________________________________.

5.3. Общий ежемесячный бюджет приемной семьи ______________________.

           6. Психологический климат в приемной семье

6.1. Письменные и  устные  жалобы  липа  нуждающегося  в  постоянном

постороннем уходе, на неблагоприятный психологический климат в семье

(есть, нет) _______________________________________________________;

условия проживания (есть, нет) ____________________________________;

иное (при наличии у казать) _______________________________________.

6.2. Письменное заключение психолога  о  психологическом  климате  в

приемной семье в рамках осуществления  контроля  за  организацией  и

осуществлением деятельности приемных семей

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

7. Основные проблемы приемной семьи, требующие решения (указать)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

            8. Виды помощи оказанные приемной семье

юридическая помощь _________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

материальная помощь ________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

психологическая помощь _____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

иные виды помощи ___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

9. Результаты контроля за организацией и осуществлением деятельности

                         приемной семьи

9.1. Даты проведения проверок (их вид)

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

7. _________________________________________________________________

9.2. Достоверность информации, представленной в акте оказанных услуг

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

9.3. Выполнение условий договора ___________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Ф.И.О. должность         специалистов,       ответственных        за

социально-психологическое сопровождение приемной  семьи,  проведение

проверок выполнения условий договора о создании приемной семьи

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Ф.И.О. наименование     должности     специалиста    уполномоченного

учреждения, оформившего настоящий паспорт приемной семьи

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

________________           "__"________ 20___ г.

   (подпись)                  (дата подписи)