Приложение. Заявление о намерении организовать приемную семью

Приложение
к приказу Министерства
социального развития,
труда и занятости
Республики Калмыкия
от 17 января 2022 г. N 8-пр

                               Руководителю ________________________

                               _____________________________________

                                     (наименование учреждения)

                               от __________________________________

                               _____________________________________

                              (фамилия, имя. отчество (при наличии),

                               _____________________________________

                                                      дата рождения,

                               _____________________________________

                                 документ, удостоверяющий личность,

                               _____________________________________

                                   серия, номер, кем и когда выдан,

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                                      место жительства (пребывания),

                               _____________________________________

                                                  контактный телефон

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                о намерении организовать приемную семью

  Настоящим заявляю, что желаю создать приемную семью и осуществлять

уход за лицом, нуждающимся в постоянном постороннем уходе.

  1. Предполагаемое   место    жительства   приемной  семьи  (нужное

подчеркнуть): по моему месту жительства (пребывания) _______________

___________________________________________________________________;

                              (адрес)

но месту жительства (пребывания)  лица,  нуждающегося  в  постоянном

постороннем уходе _________________________________________________.

                                       (адрес)

  2. Членами  моей  семьи,  которые  проживают  совместно  со  мной,

являются  (указываются  фамилия,  имя, отчество  (при наличии), дата

рождения):

  1) ______________________________________________________________;

  2) ______________________________________________________________;

  3) ______________________________________________________________;

  4) ______________________________________________________________;

  3. Я подтверждаю свое согласие на обработку ______________________

____________________________________________________________________

           (наименование уполномоченного учреждения)

моих персональных данных, включающих фамилию, имя. отчество, пол, дату и место рождения. адрес, контактный телефон. семейное, социальное, имущественное положение, другую информацию, указанную в заявлении и документах, представляемых мной, в целях создания приемной семьи в соответствии с Законом Республики Калмыкия от 29 декабря 2020 г. N 150-VI-З "Об организации приемных семей для граждан пожилого возраста и инвалидов на территории Республики Калмыкия" (далее - Закон). Предоставляю уполномоченному учреждению право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу кругу лиц, которые определены соглашениями и нормативными правовыми актами, принятыми в целях реализации Закона, в той числе с применением средств автоматизированной обработки.

_________________________ __________________________________________

       (подпись)                   (расшифровка подписи)

   4. К заявлению прилагаю:

   1) _____________________________________________________________;

   2) _____________________________________________________________;

   3) _____________________________________________________________;

   4) _____________________________________________________________;

   5) _____________________________________________________________;

   6) _____________________________________________________________;

   7) _____________________________________________________________.

   Несу ответственность за достоверность  и  полноту  представленных

сведений и документов ______________ _______________________________

                         (подпись)         (расшифровка подписи)

_________________________ __________________________________________

  (подпись заявителя)           (расшифровка подписи заявителя)

"__"____________ 20__г.

--------------------------------------------------------------------

                          (линия  отреза)

                            УВЕДОМЛЕНИЕ

    Заявление и документы гр. ______________________________________

    принял специалист ______________________________________________

    Регистрационный N ______ "__"____________ 20__ г.

____________________________________________________________________

    (подпись и ФИО специалиста, выдавшего расписку-уведомление)

    "___"____________ 20__ г.