Приложение N 25. Расписка об отсутствии изменений в ранее представленных сведениях

Приложение N 25
к Административному регламенту

                               Комитет    муниципального   имущества

                               и  земельных  ресурсов  администрации

                               городского округа "Город Калининград"

                               _____________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество

                                      (последнее - при наличии)

                               документ, удостоверяющий личность ___

                               _____________________________________

                                   (вид документа, серия, номер)

                               _____________________________________

                                    (кем, когда выдан документ)

                               контактный телефон: _________________

Расписка
об отсутствии изменений в ранее представленных сведениях

Настоящим      подтверждаю(ем),     что    за    истекший     период

с "__" ________ 20___ года по настоящее время не произошли изменения

в ранее представленных сведениях, в том числе:

N п/п	Состав сведений	Изменялись	Не изменялись
1	Сведения об адресе регистрации моем и членов моей семьи, в том числе не состоящих на учете
2	Сведения об изменении состава семьи, состоящей на учете (сведения о рождении, о смерти, о перемене имени и др.)
3	Сведения о совместно зарегистрированных со мной и членами моей семьи, в том числе не состоящими на учете
4	Сведения о паспортных данных моих и членов моей семьи, в том числе не состоящих на учете
5	Сведения о брачных отношениях моих и членов моей семьи, в том числе не состоящих на учете (заключение брака, расторжение брака)

Сведения, указанные в настоящей расписке, достоверны.

Уведомлен(а),   что   представление сведений,   не   соответствующих

действительности, является основанием для снятия с учета  в качестве

нуждающихся в жилых помещениях в соответствии с пунктом 6    части 1

статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации.

"____" _______ 20___ г.      _______________________________________

                              (подпись, фамилия, инициалы заявителя)

____________________________________________________________________

          (подпись, фамилия, инициалы члена семьи заявителя)

____________________________________________________________________

          (подпись, фамилия, инициалы члена семьи заявителя)

____________________________________________________________________

          (подпись, фамилия, инициалы члена семьи заявителя)

____________________________________________________________________

          (подпись, фамилия, инициалы члена семьи заявителя)