Приложение 17. Протокол получения письменных объяснений

Приложение 17
к приказу
Службы государственного
строительного надзора
Ивановской области
от 11.01.2022 N 2

Герб Ивановской области

СЛУЖБА ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРОИТЕЛЬНОГО НАДЗОРА ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

153000, г. Иваново, ул. Театральная, д. 16, к. 27, тел.: (4932) 59-09-43, E-mail: gsn@ivreg.ru

ПРОТОКОЛ ПОЛУЧЕНИЯ ПИСЬМЕННЫХ ОБЪЯСНЕНИЙ
_______________________ (место составления)						"___"____________ 20__ г. (дата проведения опроса)
На основании части 3 статьи 79 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", решения службы государственного строительного надзора Ивановской области о проведении контрольного (надзорного) мероприятия от "__" _______ 20__ г. N ______ в рамках __________________________________________________________________, (наименование контрольного (надзорного) мероприятия) _________________________________________________________________________, (учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий) __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы инспектора (инспекторов) Службы, __________________________________________________________________________ уполномоченного (уполномоченных) на проведение __________________________________________________________________________ контрольного (надзорного) мероприятия) получены письменные объяснения от контролируемого лица, его представителя, свидетелей, располагающих сведениями, имеющими значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований в градостроительной области.
1.	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, предоставившего письменные объяснения		_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
2.	Дата и место рождения лица, предоставившего письменные объяснения		_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
3.	Документ, удостоверяющий личность лица, предоставившего письменные объяснения		_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
4.	Адрес места жительства и (или) места пребывания, телефон лица, предоставившего письменные объяснения		_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
5.	Должность лица, предоставившего письменные объяснения		_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ (указывается только в случае предоставления письменных объяснений представителем контролируемого лица - юридического лица и индивидуального предпринимателя)
6.	Иная информация		_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ (под иной информацией понимаются для контролируемого лица сведения о принадлежности объектов надзора; для представителя контролируемого лица - реквизиты документа, подтверждающего полномочия, и срок действия)
Контролируемому лицу (его представителю, свидетелю) разъяснено, что получение письменных объяснений заключается в запросе инспектором письменных свидетельств, имеющих значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований в градостроительной области. Даны следующие письменные объяснения: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Дополнения к протоколу письменных объяснений (содержание дополнений или указание на их отсутствие): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Лицо, представившее письменные объяснения: __________________________________________________________________________ (указывается "с моих слов записано верно, мною прочитано")
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, представившего письменные объяснения)					(подпись)
(должность, фамилия, инициалы инспектора службы государственного строительного надзора Ивановской области, записавшего письменные объяснения)					(подпись)