Приложение 20. Протокол инструментального обследования

Приложение 20
к приказу
Службы государственного
строительного надзора
Ивановской области
от 11.01.2022 N 2

Герб Ивановской области

СЛУЖБА ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРОИТЕЛЬНОГО НАДЗОРА ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

153000, г. Иваново, ул. Театральная, д. 16, к. 27, тел.: (4932) 59-09-43, E-mail: gsn@ivreg.ru

ПРОТОКОЛ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
_______________________ (место составления)			"___" ____________ 20__ г. (дата проведения)
Инструментальное обследование начато "____" ________ 20___ г. в "____" часов "____" минут; Инструментальное обследование окончено "____" ________ 20____ г. в "____" часов "____" минут.
На основании статьи 82 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", а) в соответствии с приказом ________________________________________________. (указывается ссылка на решение уполномоченного должностного лица контрольного (надзорного) органа о проведении контрольного (надзорного) мероприятия, номер контрольного (надзорного) мероприятия в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий) б) в соответствии с заданием на выездное обследование _________________________. (указывается дата и номер задания на выездное обследование уполномоченного должностного лица контрольного (надзорного) органа о проведении выездного обследования) (нужное подчеркнуть и заполнить) __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы инспектора (инспекторов) Службы, __________________________________________________________________________ уполномоченного (уполномоченных) на проведение __________________________________________________________________________ контрольного (надзорного) мероприятия)
в присутствии:
	(фамилия, инициалы контролируемого лица (его представителя <*>)
__________________________________________________________________________ (для представителя указываются реквизиты документа, устанавливающего его полномочия и срок действия <*>) с участием специалиста (эксперта): __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы специалиста (эксперта), реквизиты документа, удостоверяющего личность и устанавливающего его полномочия <*>) проведено инструментальное обследование __________________________________________________________________________, (здание, строение, сооружение, линейные объекты и другие виды объектов надзора) расположенного(ых) по адресу: _______________________________________________ __________________________________________________________________________ В ходе инструментального обследования использовалось: __________________________________________________________________________ (используемые специальное оборудование и (или) технические приборы) В ходе инструментального обследования проводилась(ись): __________________________________________________________________________ (фотосъемка, видео-, аудиозапись, информация о характеристике технического средства) В результате инструментального обследования установлено: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ К протоколу инструментального обследования прилагаются: __________________________________________________________________________ (чертежи, схемы, планы, фототаблица и т.п.) Замечания, заявления, сделанные лицами, участвующими при инструментальном обследовании: _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (содержание замечаний либо указание на их отсутствие <*>) __________________________________________________________________________
Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших) в (при) проведении инструментального обследования:
______________________________________________ ______________________________________________ (должность, фамилия, инициалы контролируемого лица (представителя) <*>)
			(подпись <*>)
______________________________________________ ______________________________________________ (должность, фамилия, инициалы специалиста (эксперта) <*>)
			(подпись <*>)
Подпись инспектора, проводившего инструментальное обследование:
______________________________________________ ______________________________________________ (должность, фамилия, инициалы инспектора, проводившего инструментальное обследование)
			(подпись)

^{--------------------------------}

<*> В случае проведения инструментального обследования в ходе выездного обследования (без взаимодействия с контролируемым лицом) указанные графы не заполняются.