Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Бурятия от 30 декабря 2021 г. N 1103-ОД "Об организации проведения экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов на территории Республики Бурятия"
- Приложение N 17. Выписка из индивидуальной карты пациента (после проведения ЭКО) с приложением карты стимуляции и карты культивирования эмбрионов
Приложение N 17. Выписка из индивидуальной карты пациента (после проведения ЭКО) с приложением карты стимуляции и карты культивирования эмбрионов
Приложение N 17
к приказу Минздрава РБ
от 30 декабря 2021 г. N 1103-ОД
Форма
Выписка из индивидуальной карты пациента (после проведения ЭКО) N__ с приложением карты стимуляции и карты культивирования эмбрионов
_________________________________________________________________________________
Наименование учреждения, в котором проводилась процедура ЭКО
Ф.И.О. пациентки: ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Возраст: ____________________________________________________________________________________________
Клинический диагноз: _________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Диагноз по МКБ: _____________________________________________________________________________________
Проходила лечение: __________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Проведена стимуляция по: ___________________________ протоколу
Стартовая доза гонадотропинов: ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Суммарная доза гонадотропинов составила: ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Трансвагинальная пункция: ____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ (дата)
Получено: __________________________________________________________________________________ ооцитов
Оплодотворение методов (ЭКО, ИКСИ): __________________________________________________________________
Получено эмбрионов: _________________________________________________________________________________
Перенос эмбрионов: ___________________ (дата) ___________________ (количество)
Криоконсервация: _____________________________________________________________________________________
ХГЧ ______________________ (результат) _____________________ (дата)
Осложнения во время процедуры ЭКО ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________