Приложение N 1. Форма заявления (запроса) о предоставлении муниципальной услуги "Прием заявлений в муниципальные общеобразовательные организации МО ГО "Сыктывкар", реализующие программы начального общего, основного общего и среднего общего образования" (установленная)

Приложение N 1
к административному регламенту

Форма заявления (запроса)
о предоставлении муниципальной услуги "Прием заявлений в муниципальные общеобразовательные организации МО ГО "Сыктывкар", реализующие программы начального общего, основного общего и среднего общего образования"
(установленная)

Директору МАОУ "______________"

__________________________________

Заявление

Прошу принять моего ребенка в __ класс и сообщаю следующие сведения:

1. Сведения о ребенке

1.1. Фамилия: ___________________________________________________________

1.2. Имя: _______________________________________________________________

1.3. Отчество (при наличии): ____________________________________________

1.4. Дата рождения: _____________________________________________________

1.5. Адрес места жительства/пребывания: _________________________________

2. Сведения о заявителе

2.1. Фамилия: ___________________________________________________________

2.2. Имя: _______________________________________________________________

2.3. Отчество (при наличии): ____________________________________________

2.4. Адрес места жительства/пребывания: _________________________________

2.5. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность:

2.5.1. Серия: ___________________________________________________________

2.5.2. Номер: ___________________________________________________________

2.5.3. Дата выдачи: _____________________________________________________

2.5.4. Выдавший орган: __________________________________________________

3. Контактные данные

3.1. Телефон: ___________________________________________________________

3.2. Электронная почта (E-mail): ________________________________________

4. Право внеочередного/первоочередного приема в ОО

_________________________________________________________________________

5. Право преимущественного приема в ОО

5.1. Фамилия, имя, отчество брата и (или) сестры ребенка:

_________________________________________________________________________

5.2. Адрес проживания брата и (или) сестры ребенка:

_________________________________________________________________________

6.    Потребность     в   обучении    по  адаптированной  образовательной

программе   и  (или)  в  создании  специальных  условий  для  организации

обучения    и   воспитания  обучающегося  с  ограниченными  возможностями

здоровья  в  соответствии  с  заключением психолого-медико-педагогической

комиссии  или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной

программой реабилитации

/-\ Да

\-/

/-\ Нет

\-/

Образовательная программа:

Заключение        психолого-медико-педагогической        комиссии      от

_____________ N __________

Индивидуальная    программа       реабилитации      или    абилитации  от

____________ N __________

7.  Согласие    на    обучение  моего ребенка по указанной адаптированной

образовательной  программе  (в  случае  необходимости обучения ребенка по

адаптированной образовательной программе)

/-\ Да

\-/

/-\ Нет

\-/

Подпись заявителя _____________________________

8. Дополнительная информация

8.1 Язык образования: ___________________________________________________

8.2    Прошу      организовать     для  моего  ребенка  изучение  учебных

предметных  областей  "Родной язык и литературное чтение на родном языке"

и  "Родной язык и родная литература" на родном языке на период обучения в

ОО

/-\ Русский язык

\-/

/-\ Коми язык

\-/

Подпись заявителя _____________________________

8.3    Прошу    организовать  для моего ребенка изучение государственного

коми языка

/-\ Да

\-/

/-\ Нет

\-/

Подпись заявителя _____________________________

С правилами приема в первый класс ознакомлен(а): /--\

                                                 \--/

С    уставом,      с      лицензией   на  осуществление   образовательной

деятельности,    со  свидетельством  о  государственной  аккредитации,  с

общеобразовательными        программами      и    другими    документами,

регламентирующими    организацию    и    осуществление    образовательной

деятельности, права и обязанности обучающихся, ознакомлен (а): /--\

                                                               \--/

Подпись заявителя ____________________ Дата "____" ___________ 20 ____ г.

В  соответствии   с    Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  по своей воле и в своих интересах в целях приема в

общеобразовательную  организацию  даю  ОО  согласие  на  обработку (сбор,

систематизацию,  запись,  накопление,  хранение,  уточнение,  извлечение,

использование,    передачу,    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение)  указанных в настоящем заявлении своих персональных данных и

персональных    данных  ребенка,  в  том  числе  на  поручение  обработки

указанных  персональных  данных  Государственному  автономному учреждению

Республики  Коми  "Центр информационных технологий", как с использованием

средств  автоматизации,  так  и без использования таких средств в течение

срока, необходимого для достижения названных целей обработки.

Подпись заявителя ____________________ Дата "____" ___________ 20 ____ г.

Расписку о приеме документов получил(а)

Подпись заявителя ____________________ Дата "____" ___________ 20 ____ г.

Заявителем предоставлены следующие документы:

документ,       удостоверяющий      личность      родителя     (законного

представителя) /--\

               \--/

свидетельство  о    рождении   ребенка  или иной документ, подтверждающий

родство заявителя /--\

                  \--/

документ, подтверждающий установление опеки или попечительства /--\

                                                               \--/

свидетельство  о регистрации ребенка по месту жительства (форма N 8) /--\

                                                                     \--/

свидетельство  о регистрации ребенка по месту пребывания (форма N 3) /--\

                                                                     \--/

справка  о       приеме  документов  для  оформления регистрации по месту

жительства /--\

           \--/

документ, подтверждающий наличие льготы (справка с места работы) /--\

                                                                 \--/

заключение психолого-медико-педагогической комиссии /--\

                                                    \--/

другие документы (указать): _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись должностного лица ОО _________ Дата "____" ___________ 20 ____ г.