Приложение 2

Приложение 2
к постановлению мэрии
от 17.01.2022 N 33

Форма

В отдел социальных выплат ________________ района МКУ

"Центр социальных выплат" города Ярославля"

от____________________________________________,

дата рождения: ________________________________,

проживающего (ей) по адресу: ___________________,

______________________________________________,

______________________________________________,

паспорт___________ N _________________________,

выдан_________________________________________

дата выдачи ___________________________________,

СНИЛС или информация о страховом

номере индивидуального

лицевого счета

_______________________________________

ИНН___________________________________

Заявление

Прошу назначить (пересчитать) _______________ по данным ____________________

______________________________________________________________________________.

Для назначения ежемесячной выплаты предоставляю следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров

Сведения о составе семьи

N п/п	Ф.И.О.	Степень родства	Дата и место рождения	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Документ, удостоверяющий личность	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга	СНИЛС/ ИНН

Ранее пособие не назначалось/назначалось ___________________________________.

(указать где и по какой категории)

______________________________

(подпись)

Прошу перечислять причитающуюся выплату через организации федеральной почтовой связи либо через отделения кредитной организации (нужное подчеркнуть)

______________________________________________________________________________.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать в Центре/через МФЦ (нужное подчеркнуть).

"___" _____________ 20__ г. ______________________

(подпись заявителя)

Документы принял

"___" _____________ 20__ г. ______________________

(подпись специалиста)

Зарегистрировано N __________

Расписка-уведомление N _______________

Заявление и документы принял

"___" _____________ 20__ г. ______________________ ________________

(подпись специалиста) (И.О. Фамилия)

Обязуюсь сообщить в отдел социальных выплат Центра обо всех изменениях, влияющих на выплату ежемесячной выплаты (перемене места жительства, изменении состава семьи, смене категории получателя и др.), в течение месяца.

________________

(подпись)