Приложение 1. Аттестационный лист

Приложение 1
к Положению о работе
территориальной аттестационной
комиссии министерства здравоохранения
Самарской области по присвоению
квалификационных категорий медицинским
и фармацевтическим работникам

Наименование организации ___________________________________________

                             (полное наименование организации в

                                   соответствии с Уставом)

Специальность ______________________________________________________

                   (в соответствии с действующей номенклатурой)

Аттестационный лист

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

2. Дата рождения ___________________________________________________

3. Сведения об образовании

Уровень образования, сведения о дополнительно профессиональном образовании	Реквизиты документов об образовании и о квалификации, включая номер и дату выдачи документа об образовании и о квалификации	Наименование организации, выдавшей документ об образовании и о квалификации, название курса (цикла) обучения

4. Сведения о наличии сертификата специалиста и (или) о  прохождении

аккредитации _______________________________________________________

____________________________________________________________________

                      (по профилю аттестации)

5. Сведения о трудовой деятельности

Период осуществления трудовой деятельности (число, месяц, год)		Наименование должности, структурного подразделения	Наименование организации - работодателя, место нахождения
с	по
с	по
с	по
с	по
с	по
с	по
с	по
с	по
с	по
с	по
с	по

6. Стаж работы в медицинских или фармацевтических организациях _____

лет

7. Наименование специальности (должности), по   которой   проводится

аттестация для получения квалификационной категории ________________

____________________________________________________________________

8. Стаж работы по данной специальности (в данной должности) ____ лет

9. Сведения об имеющейся квалификационной категории по специальности

(должности), по которой проводится аттестация ______________________

____________________________________________________________________

 (квалификационная категория, специальность (должность), по которой

                   она присвоена, дата присвоения)

10. Сведения об  имеющейся  квалификационной   категории   по   иным

специальностям (должностям) ________________________________________

____________________________________________________________________

 (квалификационная категория, специальность (должность), по которой

                   она присвоена, дата присвоения)

11. Сведения об имеющихся ученых степенях и ученых званиях _________

____________________________________________________________________

  (присвоенные ученые степени, ученые звания, даты их присвоения)

12. Сведения об имеющихся научных трудах (печатных) ________________

____________________________________________________________________

       (наименование научной работы, даты и места публикации)

13. Сведения    об   имеющихся    изобретениях,   рационализаторских

предложениях, патентах _____________________________________________

____________________________________________________________________

 (регистрационный номер и дата выдачи соответствующих удостоверений)

14. Знание иностранного языка ______________________________________

15. Место работы и рабочий телефон _________________________________

16. Почтовый   адрес  для  осуществления   переписки   по   вопросам

аттестации с Аттестационной комиссией ______________________________

____________________________________________________________________

17. Электронная почта (E-mail) _____________________________________

Подпись руководителя кадровой  службы   и   печать   отдела   кадров

организации, работником которой является специалист

___________________________________ ________________________________

        (Ф.И.О., полностью)                     (подпись)

                                                       Место печати

                                                       отдела кадров

18. Характеристика на специалиста:

(сведения    о   результативности   профессиональной    деятельности

специалиста, деловых и профессиональных качествах)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подпись руководителя  организации,   работником   которой   является

специалист

___________________________________ ________________________________

        (Ф.И.О., полностью)                     (подпись)

                                                        Место печати

                                                        организации

19. Заключение Аттестационной комиссии:

Присвоить/Отказать в присвоении _____________ квалификационную (-ой)

                         (высшая, первая, вторая)

категорию (-и) по специальности (должности) ________________________

                                         (наименование специальности

                                                  (должности)

Протокол N ___________ от "___" _________ 20__ г.

(реквизиты протокола заседания Экспертной группы)

Ответственный секретарь

Экспертной группы ______________________________ ___________________

                         (Ф.И.О., полностью)          (подпись)

Приказ министерства здравоохранения Самарской области "О  присвоении

квалификационных   категорий    медицинским    и    фармацевтическим

работникам"

от "__" ___________ 20__ г. N ________