Приложение. Акт выполненных работ по Соглашению

Приложение
к соглашению
о взаимодействии
с автономной
некоммерческой организацией
"Проектный офис
цифрового развития
Самарской области"

Акт
выполненных работ по Соглашению между автономной некоммерческой организацией "Проектный офис цифрового развития Самарской области" и _______________________________________________ о взаимодействии от ________
(полное наименование организации)

г. Самара                                      "___" _____ 20 ___ г.

Автономная   некоммерческая   организация  "Проектный офис цифрового

развития  Самарской  области",  именуемая в дальнейшем "АНО", в лице

директора _________________________________________________________,

действующего на основании _________________________________________,

с одной стороны и __________________________________________________

в лице ____________________________________________________________,

действующего(ей) на основании _____________________________________,

именуемое(ая)   в   дальнейшем   "Организация",   с  другой стороны,

совместно   именуемые   Стороны,   подтверждают, что в течение срока

действия   Соглашения   между автономной некоммерческой организацией

"Проектный офис цифрового развития Самарской области" и ____________

(полное наименование организации) о взаимодействии от ______________

(дата) (далее - Соглашение) были выполнены следующие  работы в целях

привлечения денежных средств для реализации проекта ________________

(далее - проект) (указывается наименование проекта в  соответствии с

Соглашением):

1.

...

В результате указанной деятельности по состоянию на _________ (дата)

в   целях   реализации   проекта привлечены следующие суммы денежных

средств:

N п/п	Сумма привлечённых денежных средств, рублей	Источник получения денежных средств	Наименование документа, подтверждающего выделение (получение) денежных средств (с указанием количества листов)
1.
...

Примечания

1. К акту выполненных работ прилагаются копии документов, подтверждающих выделение (получение) денежных средств.

2. В случае отсутствия фактов привлечения денежных средств в целях реализации проекта указывается следующее:

"Денежные средства в целях реализации проекта не были привлечены по следующим причинам: ____________".

Стороны   не   имеют   друг   к  другу претензий в рамках реализации

Соглашения.

АНО                                    Организация

(полное наименование)                  (полное наименование)

Адрес:                                 Адрес:

Телефон: (846)221-54-00                Телефон:

ИНН                                    ИНН

КПП                                    КПП

Должность                              Должность

______________/Ф.И.О.                  ______________/Ф.И.О.

   (подпись)                              (подпись)

"___" _____ 20 ___ г.                  "___" _____ 20 ___г.

М.П.                                   М.П. (при наличии)