Приложение 9. Акт выездной проверки

Приложение 9
к решению Думы
городского округа Жигулевск
от 29 июля 2021 года N 102

Управление муниципального и экологического контроля администрации городского округа Жигулевск

(указывается наименование контрольного (надзорного) органа и при необходимости его территориального органа)

      "__" __________ 20__ г., ____ час. ____ мин. N _________

Самарская область, городской округ Жигулевск, г. Жигулевск,

(место составления акта)

Акт
выездной проверки

(плановый/внеплановый)

1. Выездная   проверка    проведена    на   основании   распоряжения

администрации городского округа Жигулевск N __ от __ _______ 2021 г.

  (указывается ссылка на решение уполномоченного должностного лица

  контрольного (надзорного) органа о проведении выездной проверки,

    учетный номер выездной проверки в едином реестре контрольных

                      (надзорных) мероприятий)

2. Выездная проверка проведена в рамках ____________________________

(вида муниципального контроля в соответствии с единым реестром видов

  федерального государственного контроля (надзора), муниципального

                               контроля)

3. Выездная проверка проведена: ____________________________________

    (указываются фамилии, имена, отчества, должности инспектора,

  уполномоченного (уполномоченных) на проведение выездной проверки)

4. К проведению выездной проверки были привлечены:

1) Специалисты: ____________________________________________________

____________________________________________________________________

   (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

                             специалистов)

2) Эксперты (экспертные организации): ______________________________

____________________________________________________________________

   (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии) должности

   экспертов, с указанием сведений о статусе эксперта в реестре

    экспертов контрольного (надзорного) органа или наименование

  экспертной организации, с указанием реквизитов свидетельства об

   аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего

                   свидетельство об аккредитации)

5. Выездная проверка проведена в отношении: ________________________

    (указывается объект контроля, в отношении которого проведена

                          выездная проверка)

6. Выездная проверка была проведена по адресу:  Самарская   область,

городской округ Жигулевск, ________________________________________,

____________________________________________________________________

      (указываются адреса (местоположение) места осуществления

контролируемым лицом деятельности или места нахождения иных объектов

   контроля, в отношении которых была проведена выездная проверка)

7. Контролируемые лица: ____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

         наименование организации, их индивидуальные номера

налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств,

      обособленных структурных подразделений), ответственных за

 соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении

               которого проведена выездная проверка)

8. Выездная проверка проведена в следующие сроки:

с "__" _____________ 20___ г., _____ час. ______ мин.

по "__" ______________ 20___ г., _____ час. ______ мин.

 (указываются дата и время фактического начала выездной проверки, а

  также дата и время фактического окончания выездной проверки, при

                   необходимости указывается часовой пояс)

проведение выездной проверки приостанавливалось в связи с __________

с "__" _____________ 20__ г., _____ час. ______ мин.

по "__" ______________ 20__ г., _____ час. ______ мин.

   (указывается основание для приостановления проведения выездной

 проверки, дата и время начала, а также дата и время окончания срока

            приостановления проведения выездной проверки)

срок непосредственного   взаимодействия   с   контролируемым   лицом

составил: ______ час. ______ мин.

 (указывается срок (рабочие дни, часы, минуты), в пределах которого

  осуществлялось непосредственное взаимодействие с контролируемым

              лицом по инициативе контролируемого лица)

9. При проведении выездной проверки совершены следующие  контрольные

(надзорные) действия: ______________________________________________

 (указывается первое фактически совершенное контрольное (надзорное)

 действие: 1) осмотр; 2) досмотр; 3) опрос; 4) получение письменных

  объяснений; 5) истребование документов; 6) отбор проб (образцов);

  7) инструментальное обследование; 8) испытание; 9) экспертиза;

                         10) эксперимент)

В следующие сроки:

с "__" _____________ 20__ г., _____ час. ______ мин.

по "__" ______________ 20__ г., _____ час. ______ мин.

По месту: Самарская область, городской округ Жигулевск, ____________

___________________________________________________________________,

   (указываются даты и места фактически совершенных контрольных

                        (надзорных) действий)

по результатам которого составлен: _________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (указываются даты составления и реквизиты протоколов и иных

    документов (в частности, протокол осмотра, протокол досмотра,

    протокол опроса, письменные объяснения, протокол отбора проб

    (образцов), протокол инструментального обследования, протокол

   испытания, экспертное заключение), составленных по результатам

  проведения контрольных (надзорных) действий и прилагаемых к акту)

10. При проведении выездной проверки  были   рассмотрены   следующие

документы и сведения: ______________________________________________

____________________________________________________________________

    (указываются рассмотренные при проведении выездной проверки

  документы и сведения, в том числе: 1) находившиеся в распоряжении

 контрольного (надзорного) органа); 2) представленные контролируемым

 лицом; 3) полученные посредством межведомственного взаимодействия;

                      4) иные (указать источник)

11. По результатам выездной проверки установлено: __________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указываются выводы по результатам проведения выездной проверки:

1) вывод   об   отсутствии   нарушений   обязательных  требований, о

соблюдении (реализации) требований, содержащихся  в   разрешительных

документах, о соблюдении требований документов,  исполнение  которых

является обязательным в соответствии с законодательством  Российской

Федерации, об исполнении  ранее   принятого   решения   контрольного

(надзорного) органа, являющихся предметом выездной проверки;

2) вывод о выявлении нарушений обязательных требований (с  указанием

обязательного требования,  нормативного   правового   акта   и   его

структурной единицы, которым   установлено  нарушенное  обязательное

требование,    сведений,   являющихся   доказательствами   нарушения

обязательного требования), о несоблюдении (нереализации) требований,

содержащихся в разрешительных   документах,  с  указанием реквизитов

разрешительных документов, о несоблюдении   требований   документов,

исполнение  которых   является   обязательным   в   соответствии   с

законодательством   Российской   Федерации,   о   неисполнении ранее

принятого решения контрольного   (надзорного)   органа,   являющихся

предметом выездной проверки;

3) сведения о факте устранения нарушений, указанных в пункте 2, если

нарушения устранены до окончания проведения контрольного  надзорного

(мероприятия)

12. К настоящему акту прилагаю: ____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (указываются протоколы и иные документы (протокол осмотра, протокол

    досмотра, протокол опроса, письменные объяснения, протокол

инструментального обследования, экспертное заключение), составленные

 по результатам проведения контрольных (надзорных) действий (даты их

составления и реквизиты), заполненные проверочные листы (в случае их

     применения), а также документы и иные материалы, являющиеся

        доказательствами нарушения обязательных требований)

______________________________________

______________________________________          ____________________

    (должность, фамилия, инициалы                     (подпись)

   инспектора (руководителя  группы

     инспекторов), проводившего

        инспекционный визит)

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица,

 непосредственно подготовившего проект решения, контактный телефон,

                 электронный адрес (при наличии)

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с актом выездной проверки (дата и время ознакомления)

Отметка о направлении акта в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий.