Приложение 3. Заявление о принятии на учет для предоставления жилого помещения муниципального жилищного фонда по договору социального найма

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
Прием заявлений, документов, а также
постановка граждан на учет
в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

	В
		(наименование уполномоченного органа)
	гр.
	(Ф.И.О.)
	проживающего по адресу:
					(почтовый адрес)

Заявление
о принятии на учет для предоставления жилого помещения муниципального жилищного фонда по договору социального найма

Прошу принять меня на учет для предоставления жилого помещения муниципального жилищного фонда по договору социального найма в связи с

(указать причину -	1. отсутствие жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или на праве собственности
	2. обеспеченность общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы
	3. проживание в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям
	4. проживание в квартире, занятой несколькими семьями, если в составе семьи имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания (указать), при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно, при отсутствии иного жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или на праве собственности)

Моя семья состоит из		человек:
	(цифрами и прописью)

1. Заявитель
		(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
2. Супруг (а)
		(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
3.
	(Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина к
семье заявителя, число, месяц, год рождения)
4.
	(Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина к
семье заявителя, число, месяц, год рождения)
5.
	(Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина к
семье заявителя, число, месяц, год рождения)
6.
	(Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина к
семье заявителя, число, месяц, год рождения)
7.
	(Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина к
семье заявителя, число, месяц, год рождения)

Представляю сведения о величине доходов и стоимости имущества, принадлежащего мне и членам моей семьи на праве собственности и подлежащего налогообложению, за расчетный период с "____" _____________20___ г. по "____" _______________ 20____ г.:

1. Сведения о доходах

N п/п	Вид дохода	Величина дохода *, тыс. руб
1
2
3
4
5
6
7
	Итого доход за расчетный период:

* Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода

2. Сведения об имуществе

2.1. Сведения о недвижимом имуществе

N п/п	Вид и наименование недвижимого имущества	Вид собственности *	Местонахождение (почтовый адрес)	Площадь, кв. м (для жилых домов и квартир - общая и жилая площадь)
1	Жилые дома: 1) 2) 3)
2	Квартиры: 1) 2) 3)
3	Дачи: 1) 2) 3)
4	Гаражи: 1) 2) 3)
5	Иные строения, помещения и сооружения: 1) 2) 3)
6	Земельные участки ** : 1) 2) 3)

* Указывается вид собственности (личная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля заявителя или члена его семьи, для собственности, переданной в доверительное управление, указывается также наименование и местонахождение доверительного управляющего.

** Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие

2.2. Сведения о транспортных средствах, признаваемых объектами налогообложения транспортным налогом

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности *	Место регистрации	Отпускная цена транспортного средства, устанавливаемая организацией-изготовителем	Период эксплуатации транспортного средства, в годах
1	Автомобили легковые: 1) 2) 3)
2	Мотоциклы мотороллеры: 1) 2) 3)
3	Автобусы: 1) 2) 3)
4	Грузовые автомобили: 1) 2) 3)
5	Другие транспортные средства, машины и механизмы на пневматическом и гусеничном ходу: 1) 2) 3)
6	Снегоходы, мотосани: 1) 2) 3)
7	Катера, моторные лодки: 1) 2) 3)
8	Иные транспортные средства, признаваемые объектами налогообложения транспортным налогом: 1) 2) 3)

* Указывается вид собственности (личная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля заявителя или члена его семьи, для собственности, переданной в доверительное управление, указывается также наименование и местонахождение доверительного управляющего

3. Согласие на обработку персональных данных

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" выражаю (ем) согласие на обработку своих персональных данных, указанных выше и в прилагаемых к настоящему заявлению документах, с целью принятия на учет для предоставления заявителю жилого помещения муниципального жилищного фонда по договору социального найма.

Данное согласие действует бессрочно.

N п/п	Фамилии, имена, отчества заявителя и членов его семьи	Подпись