Приложение N 2. Заявление о перераспределении земель и (или) земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, и земельных участков, находящихся в частной собственности

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение соглашений о перераспределении
земель и (или) земельных участков,
государственная собственность на которые
не разграничена, и земельных участков,
находящихся в частной собственности"

                                 Руководителю уполномоченного органа

                                 ___________________________________

                                        (наименование руководителя и

                                             уполномоченного органа)

                                 ___________________________________

                                  для юридических лиц: наименование,

                                                   место нахождения,

                                 ___________________________________

                                                      ОГРН, ИНН 1

                                 ___________________________________

                                  для физических лиц: фамилия, имя и

                                             (при наличии) отчество,

                                 ___________________________________

                                  дата и место рождения, адрес места

                                            жительства (регистрации)

                                 ___________________________________

                                 реквизиты документа, удостоверяющего

                                                            личность

                                 ___________________________________

                                  (наименование, серия и номер, дата

                                        выдачи, наименование органа,

                                                 выдавшего документ)

                                 ___________________________________

                                                номер телефона, факс

                                 ___________________________________

                                        почтовый адрес и (или) адрес

                                         электронной почты для связи

Заявление

о перераспределении земель и (или) земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, и земельных участков, находящихся в частной собственности

Прошу осуществить перераспределение земель и (или) земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, и земельных участков, находящихся в частной собственности, имеющих следующие кадастровые номера:

1) ________________________;

2) ________________________;

3) ________________________

на основании подпункта ____ 2 пункта 1.1.2 административного регламента предоставления муниципальной услуги "Заключение соглашений о перераспределении земель и (или) земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, и земельных участков, находящихся в частной собственности".

Информирую о реквизитах утвержденного проекта межевания территории 3:

____________________________________________________________________

(указывается форма правового акта, наименование принявшего его органа,

____________________________________________________________________

дата, номер и наименование правового акта, которым был утвержден проект

                        межевания территории)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

а) в виде бумажного документа вручить лично;

б) в виде бумажного документа направить по месту фактического проживания (месту нахождения);

в) в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте, ссылку на который направить посредством электронной почты;

г) в виде электронного документа направить посредством электронной почты.

(нужное подчеркнуть)

Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных 4.

________   ________________________________________________________

(подпись)  (фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего лица,

           _________________________________________________________

М.П.        наименование должности подписавшего лица либо указание

(для юридических

лиц)       _________________________________________________________

            на то, что подписавшее лицо является представителем по

                            доверенности)

1 ОГРН и ИНН не указываются в отношении иностранных юридических лиц.

2 Указывается номер соответствующего подпункта пункта 1.1.2 Административного регламента, определяющего случаи предоставления муниципальной услуги.

3 Соответствующие реквизиты указываются, если перераспределение земельных участков планируется осуществить в соответствии с проектом межевания территории.

4 Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.