Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 11 января 2022 г. - Приказ Департамента здравоохранения Брянской области от 11 января 2022 г. N 3

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к приказу департамента
здравоохранения
Брянской области
от 30.12.2020 г. N 1250

С изменениями и дополнениями от:

11 января 2022 г.

Регистрационный

номер:               ___________________________________ от _____________

                     (заполняется лицензирующим органом)

                                         В департамент здравоохранения

                                         Брянской области

                                         (адрес места нахождения: 241019,

                                         Брянская обл., г. Брянск,

                                         пер. Осоавиахима, д. 3, к. 1)

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный N ________________ лицензии от "___" __________ 20___ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                            (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N ________________ лицензии от "___" __________ 20___ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                            (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

*реорганизацией юридического лица в форме преобразования

(Заявление о переоформлении лицензии и прилагаемые к нему документы представляются в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать рабочих дней со дня внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц).

*реорганизацией юридических лиц в форме слияния

(при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности).

*изменением наименования юридического лица.

*изменением адреса места нахождения юридического лица.

*изменением места жительства индивидуального предпринимателя.

*изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя.

*изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя.

*изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности, предусмотренных лицензией.

*изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом.

* Нужное указать.

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате / лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность.
2.	Организационно-правовая форма юридического лица.
3.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4.	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
5.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса). Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица. Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц. Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.	Наименование документа: ____________________ Выдан документ: ______ ____________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ________ ____________________ (дата государственной регистрации)	Наименование документа: _____________________ Выдан документ: ______ _____________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: _________ _____________________ (дата государственной регистрации)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц. Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.	Наименование документа: _____________________ Выдан: ____________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи документа: ______________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Наименование документа: _____________________ Выдан документ: _____________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: _________ _____________________ (дата государственной регистрации)	Наименование документа: _____________________ Выдан документ: _____________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: _________ _____________________ (дата государственной регистрации)
11.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления фармацевтической деятельности.	___________________________________________ (орган, принявший решение) Наименование и реквизиты документа: ___________________________________________
12.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и выполняемые работы, оказываемые услуги, при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения	Аптечные организации: Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: *Аптека готовых лекарственных форм ___________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. *Аптека производственная ___________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения *Хранение лекарственных средств для медицинского применения *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения *Перевозка лекарственных средств для медицинского применения *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения *Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения *Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _______ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения *Хранение лекарственных средств для медицинского применения *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения *Перевозка лекарственных средств для медицинского применения *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения *Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения *Аптечный пункт ___________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. *Аптечный киоск ___________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Аптека как структурное подразделение медицинской организации: *Аптека готовых лекарственных форм __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. *Аптека производственная _________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения *Хранение лекарственных средств для медицинского применения *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения *Перевозка лекарственных средств для медицинского применения *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения *Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения *Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения *Хранение лекарственных средств для медицинского применения *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения *Перевозка лекарственных средств для медицинского применения *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения *Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения *Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов ___________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения *Хранение лекарственных средств для медицинского применения *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения *Перевозка лекарственных средств для медицинского применения *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения *Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения *Аптечный пункт ____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. *Медицинские организации и их обособленные подразделения, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации: *Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. *Амбулатория _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. *Фельдшерский пункт _______________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. *Фельдшерско-акушерский пункт _______________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.
13.	Наименование лицензируемого вида деятельности, перечень работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе фармацевтической деятельности (заполнятся при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации)
14.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя.	___________________________________________ (контактный телефон) ___________________________________________ (адрес электронной почты)
5.	Информирование по вопросам переоформления лицензии (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты: ______________________
16.	Необходимость получения выписки из реестра лицензий в форме электронного документа.	*Не требуется. *В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью.
17.	Форма получения уведомления о переоформлении лицензии (отказе в переоформлении лицензии).	*В форме электронного документа. *На бумажном носителе, лично. *На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

* Нужное указать.

II. В связи с:

*намерением лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу места ее осуществления, не предусмотренному лицензией.

*намерением лицензиата выполнять работы (услуги), составляющие фармацевтическую деятельность, не предусмотренные лицензией.

*прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, предусмотренным лицензией на осуществление фармацевтической деятельности.

*намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются.

1.		Полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность.
2.		Организационно-правовая форма юридического лица.
3.		Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.		Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
5.		Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса). Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).
6.		Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица. Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.
7.		Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц. Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.	Наименование документа: _______________________ Выдан документ: ______________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: _________________________________ ____________________________________________ (дата государственной регистрации)
8.		Идентификационный номер налогоплательщика
9.		Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе.	Наименование документа: ______________________ Выдан документ: _____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи документа: _______________________ (дата постановки на учет)
10.		Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя.	___________________________________________ (контактный телефон) ___________________________________________ (адрес электронной почты)
11.		Информирование по вопросам переоформления лицензии (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме).	Адрес электронной почты: _____________________
12.		Необходимость получения выписки из реестра лицензий в форме электронного документа.	* Не требуется. *В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью.
13.		Форма получения уведомления о переоформлении лицензии (отказе в переоформлении лицензии).	* В форме электронного документа. * На бумажном носителе, лично. * На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.
14.		*намерением лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу места ее осуществления, не предусмотренному лицензией
14.1.		Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения	Аптечные организации: Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: * Аптека готовых лекарственных форм __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. * Аптека производственная __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптечный пункт ____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. * Аптечный киоск ___________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Аптека как структурное подразделение медицинской организации: * Аптека готовых лекарственных форм _________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. *Аптека производственная _________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _______ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения *Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов ___________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптечный пункт __________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. * Медицинские организации и их обособленные подразделения, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации: * Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики __________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. * Амбулатория ______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. * Фельдшерский пункт _________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. * Фельдшерско-акушерский пункт ________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.
14.2.		Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций).	Наименование документа: ______________________ ____________________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) Субъект (субъекты) права: ________________ Объект права: __________________________ (адрес, местоположение) Существующие ограничения (обременения) права: Вид права: ________________________________ __________________________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) __________________________________________ (номер государственной регистрации права) __________________________________________ (дата государственной регистрации права)
14.3.		Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: ____________________________________________
14.4.		Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке	Наименование органа, выдавшего документ: _________________________________________ Регистрационный номер и дата документа: _________________________________________ Номер бланка: _____________________________
15.		* намерением лицензиата выполнять работы (услуги), составляющие фармацевтическую деятельность, не предусмотренные лицензией.
15.1.		Сведения о намерении лицензиата выполнять работы (услуги), составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения, не предусмотренные лицензией. Адрес (а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)	Аптечные организации: Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: * Аптека готовых лекарственных форм _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. * Аптека производственная ______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптечный пункт ___________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. * Аптечный киоск __________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Аптека как структурное подразделение медицинской организации: * Аптека готовых лекарственных форм _________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. * Аптека производственная ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ______ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов ___________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптечный пункт ___________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. *Медицинские организации и их обособленные подразделения, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации: * Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики __________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. * Амбулатория _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. * Фельдшерский пункт ______________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. * Фельдшерско-акушерский пункт ______________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.
15.2.		Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
15.3.		Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности:
15.4.		Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке	Наименование органа, выдавшего документ: ________________________________________ Регистрационный номер и дата документа: ________________________________________ Номер бланка: ____________________________
16.		* прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, предусмотренным лицензией на осуществление фармацевтической деятельности.
17.		Дата, с которой фактически прекращена деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии (с указанием адреса)
18.	*намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются.
18.1.		Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения. Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	Аптечные организации: Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: * Аптека готовых лекарственных форм _________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. * Аптека производственная ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _______ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптечный пункт ____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. * Аптечный киоск ___________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Аптека как структурное подразделение медицинской организации: *Аптека готовых лекарственных форм _________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. * Аптека производственная ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _______ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов _________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптечный пункт ____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. * Медицинские организации и их обособленные подразделения, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации: * Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики __________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. * Амбулатория _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. * Фельдшерский пункт _______________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. * Фельдшерско-акушерский пункт ______________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.
18.2		Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг

В лице __________________________________________________________________

        (Фамилия, имя, (в случае, если имеется) отчество, руководителя

         (должность) постоянно действующего исполнительного органа

       юридического лица или иного имеющего право действовать от имени

           этого юридического лица лицом / Фамилия, имя, отчество

                     индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________________

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит    переоформить   лицензию   на   осуществление   фармацевтической

деятельности. Достоверность представленных сведений подтверждаю.

(ФИО руководителя юридического лица /ФИО индивидуального   ______________

                      предпринимателя)                        (Подпись)

"___" ______________ 20___ год

                                            М. П.

                                     (при её наличии)