Приложение N 7. Заявление о возврате лицензионного дела соискателю лицензии / лицензиату

Приложение N 7
к приказу департамента
здравоохранения
Брянской области
от 30.12.2020 г. N 1250

Регистрационный номер: __________________________ от ____________ 20__ г.

                       (заполняется лицензирующим

                                 органом)

                                         В департамент здравоохранения

                                         Брянской области

                                         (адрес места нахождения: 241019,

                                         Брянская обл., г. Брянск,

                                         пер. Осоавиахима, д. 3, к. 1)

Заявление
о возврате лицензионного дела соискателю лицензии / лицензиату*

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица / Фамилия, имя, (в случае, если

         имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

   (адрес места нахождения юридического лица / адрес места жительства

                   индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

               (идентификационный номер налогоплательщика)

просит оставить без рассмотрения и вернуть материалы лицензионного дела

от __________ N _____________________________________________ по причине:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Материалы лицензионного дела прошу выдать на руки/отправить почтой*

     * (нужное подчеркнуть).

_________________________________________________________________________

(Фамилия,   имя,   (в   случае,   если   имеется)  отчество, руководителя

(должность) постоянно действующего исполнительного  органа   юридического

лица или иного имеющего право действовать от имени   этого   юридического

лица лицом / Фамилия, имя,  отчество   индивидуального   предпринимателя)

"___" ____________ 20___ г.                           ___________________

                                                            подпись

                             М.П. (при наличии)