Приложение N 1. Опись документов по предоставлению лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 11 января 2022 г. - Приказ Департамента здравоохранения Брянской области от 11 января 2022 г. N 3

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к приказу департамента
здравоохранения
Брянской области
от 30.12.2020 г. N 1250

С изменениями и дополнениями от:

11 января 2022 г.

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________

                                   (наименование соискателя лицензии)

представитель соискателя лицензии _______________________________________

                                  (Фамилия, имя, (в случае, если имеется)

                                                  отчество)

представил, а лицензирующий орган - департамент здравоохранения  Брянской

области принял "___" ___________ 20___ г. за N ____________ нижеследующие

документы для предоставления лицензии  на  осуществление фармацевтической

деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций).
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций).
4.	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций).
5.	Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами для медицинского применения, индивидуального предпринимателя.
6.	Доверенность на лицо, предоставляющее документы на лицензирование.

Документы сдал соискатель лицензии:		Документы принял:
Должность представителя соискателя лицензии		Должность работника лицензирующего органа
Фамилия		Фамилия
Имя		Имя
Отчество (в случае, если имеется)		Отчество
Документ, на основании которого действует представитель соискателя лицензии: Копию описи с отметкой о дате приема указанных заявления и документов прошу вручить: - соискателю лицензии, - направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. (Нужное указать). ________________________________ (подпись) "___" _________ 20___ г. М.П. (при ее наличии)		"___" _________ 20___ г. _____________________ (подпись) М.П.