Приложение N 15. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата

Приложение N 15
к приказу департамента
здравоохранения
Брянской области
от 30.12.2020 г. N 1250

Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата

     В  соответствии с пунктом 1 части 16 статьи 20  Федерального  закона

от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 г. N 1081

"О лицензировании фармацевтической деятельности",  приказом  департамента

здравоохранения Брянской области от ______________ 20___ г. N ______ и на

основании    заявления    лицензиата   о   прекращении   фармацевтической

деятельности от ______ 20__ г., регистрационный входящий N ___ прекратить

с __________ 20___ г. действие лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности N ________ от ___________ 20___ г., предоставленной

_________________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

наименование лицензиата: ________________________________________________

                         ________________________________________________

адрес места нахождения / жительства лицензиата: _________________________

                                                _________________________

ИНН: ____________________________________________________________________

ОГРН: ___________________________________________________________________

     Приложение: Выписка из приказа департамента здравоохранения Брянской

области

     от "___" _________ 20___ г. исх. N ________ на ___ л. в 1 экз.

Директор департамента

здравоохранения Брянской области _________   ____________________________

                                 (подпись)      (фамилия, имя, отчество

                                                     (при наличии))

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон) _____________