Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 2
к приказу департамента
здравоохранения
Брянской области
от 30.12.2020 г. N 1250

     Регистрационный номер: __________________ от ____________________

                               (заполняется лицензирующим органом)

                                         В департамент здравоохранения

                                         Брянской области

                                         (адрес места нахождения: 241019,

                                         Брянская обл., г. Брянск,

                                         пер. Осоавиахима, д. 3, к. 1)

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

1.	Полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя.
2.	Организационно-правовая форма юридического лица.
3.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
5.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса). Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица. Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц. Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.	Наименование документа: _________________________ Выдан: ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи документа: _____ Дата государственной регистрации: _______________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Наименование документа: _________________________ Выдан: ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) дата выдачи документа: _____ Дата постановки на учет: _____
10.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Наименование документа: _________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) Субъект (субъекты) права: _________________________ Объект права: _____________ (адрес, местоположение) Существующие ограничения (обременения) права: _________________________ Вид права: _______________ _________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) _________________________ (номер государственной регистрации права) _________________________ (дата государственной регистрации права)
11.	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке	Наименование органа, выдавшего документ: _________________________ Регистрационный номер и дата документа: _______________ Номер бланка: ____________
12.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения.	Аптечные организации: Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: *Аптека готовых лекарственных форм _________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. *Аптека производственная _________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения *Хранение лекарственных средств для медицинского применения *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения *Перевозка лекарственных средств для медицинского применения *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения *Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения *Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ______________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения *Хранение лекарственных средств для медицинского применения *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения *Перевозка лекарственных средств для медицинского применения *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения *Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения *Аптечный пункт __________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. *Аптечный киоск __________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Аптека как структурное подразделение медицинской организации: *Аптека готовых лекарственных форм _________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. *Аптека производственная ________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения *Хранение лекарственных средств для медицинского применения *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения *Перевозка лекарственных средств для медицинского применения *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения *Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения *Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ______________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения *Хранение лекарственных средств для медицинского применения *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения *Перевозка лекарственных средств для медицинского применения *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения *Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения *Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов ________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения *Хранение лекарственных средств для медицинского применения *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения *Перевозка лекарственных средств для медицинского применения *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения *Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения *Аптечный пункт ___________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. *Медицинские организации и их обособленные подразделения, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации: *Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. *Амбулатория ____________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. *Фельдшерский пункт _______ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. *Фельдшерско-акушерский пункт ____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.
13.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности для медицинских организаций	Орган, выдавший лицензию: _______________________ Номер лицензии _________ Дата выдачи лицензии ______
14.	Контактные номера телефонов и официальный адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя.	________________________ (контактный телефон) ________________________ (адрес электронной почты)
15.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять в электронной форме информацию по вопросам лицензирования).	_________________________ (адрес электронной почты)
16.	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (отказе в предоставлении).	*В форме электронного документа. *На бумажном носителе, лично. *На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.
17.	Необходимость получения выписки из реестра лицензий в форме электронного документа.	*Не требуется. *В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью.

------------------------------

* Нужное указать.

В лице _________________________________________________________________,

       (Фамилия, имя, (в случае, если имеется) отчество, руководителя

         (должность) постоянно действующего исполнительного органа

        юридического лица или иного имеющего право действовать от имени

            этого юридического лица лицом / Фамилия, имя, отчество

                      индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                            (наименование документа, подтверждающего

                                            полномочия)

просит   предоставить   лицензию   на   осуществление    фармацевтической

деятельности.

Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

"___" ________________ 20___ г.

_______________________________________________   _______________________

(Ф.И.О. руководителя юридического лица / Ф.И.О.          (подпись)

       индивидуального предпринимателя)

     М.П.

(при ее наличии)