Приложение N 4. Форма представления для присвоения спортивного разряда

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Присвоение спортивных разрядов,
квалификационных категорий спортивных судей"

Форма представления
для присвоения спортивного разряда

            _____________________________________________

                 (наименование спортивного разряда)

                                          Директору Департамента по делам

                                          молодежи и спорту администрации

                                                   города Южно-Сахалинска

Представление

  В связи с выполнением норм и требований Единой всероссийской спортивной

классификации (ЕВСК) ____________________________________________________

                                    (наименование организации)

просит Вас рассмотреть вопрос о присвоении спортивного разряда __________

_________________________________________________________________________

                   (наименование спортивного разряда)

учащимся (занимающимся) _________________________________________________

    (наименование учреждения, организации в соответствии с Уставом)

по виду спорта __________________________________________________________

    (наименование вида спорта в соответствии с Всероссийским

                      реестром видов спорта)

N п/п	ФИО	Дата рождения	Наличие спортивного разряда	Дата выполнения спортивного разряда	Наименование соревнований, на которых выполнен спортивный разряд на основании требований, норм и условий ЕВСК, дата и место проведения	Показанный результат (вид программы /дисциплина)	ФИО тренера

Руководитель учреждения (организации) ___________________ _____________________________________________

                                           (подпись)                    (расшифровка подписи)

МП

__________________ _______________________ ___________________

     дата                подпись                Ф.И.О.