Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Запись на обучение по дополнительной
общеобразовательной программе"

           Форма Заявления о предоставлении Муниципальной услуги

                         ________________________________________________

                                    наименование Организации

                         ________________________________________________

                             ФИО Заявителя (представителя Заявителя)

                         ________________________________________________

                                почтовый адрес (при необходимости)

                         ________________________________________________

                                       контактный телефон

                         ________________________________________________

                          реквизиты документа, удостоверяющего личность

                         ________________________________________________

                                     адрес электронной почты

                         ________________________________________________

                          реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                                родителя (законного представителя)

                         несовершеннолетнего лица или иного представителя

                             Заявителя, действующего в силу полномочий,

                             основанных на доверенности, иных законных

                                           основаниях

             Заявление о предоставлении муниципальной услуги

     Прошу предоставить муниципальную услугу   "Запись   на  обучение  по

дополнительной общеобразовательной программе" в целях обучения

_________________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка - обязательное поле

по ______________________________________________________________________

                        программа - обязательное поле

     С  уставом   Организации, со сведениями   о  дате   предоставления и

регистрационном   номере  лицензии   на   осуществление   образовательной

деятельности, с учебно-программной документацией,   правилами  поведения,

правилами   отчисления,    документом   о   порядке    оказания   платных

образовательных услуг, документом об  утверждении  стоимости  обучения по

каждой образовательной программе, режимом работы  Организации  и  другими

документами,    регламентирующими     организацию     и     осуществление

образовательной деятельности, ознакомлен(а).

Я, _____________________________________________________________________,

даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку

моих   персональных данных, а также персональных данных моего ребенка при

осуществлении   административных   процедур   в    рамках  предоставления

Муниципальной   услуги   "Запись   на    обучение    по    дополнительной

общеобразовательной программе". Отзыв  настоящего   согласия  в  случаях,

предусмотренных   Федеральным   законом   от   27.07.2006   N 152-ФЗ   "О

персональных    данных",   осуществляется на  основании  моего заявления,

поданного в Организацию.

К Заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

        указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем

Заявитель Подпись Расшифровка подписи

                                           (представитель Заявителя)

Дата "___" __________ 20___г.

Я, _____________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О., дата, место рождения)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

        являющийся(аяся) отцом (матерью), законным представителем ребенка

                                   (в возрасте с 14 до 18 лет)

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя (при наличии - отчество), дата, место рождения)

даю свое согласие на подачу моим ребенком заявления и приложенных к  нему

документов для предоставления муниципальной услуги "Запись на обучение по

дополнительной общеобразовательной программе".

Родитель Подпись Расшифровка подписи

                                           (законный представитель)