Приложение 4. Заявление о передаче в муниципальную собственность ранее приватизированного жилого помещения

Приложение 4
к Регламенту

В __________________________________

Администрации ______________________

Заявитель:

1. _________________________________

фамилия, имя, отчество, дата и место

 рождения, реквизиты документа,

____________________________________

удостоверяющего личность

(при его отсутствии - свидетельства

____________________________________

о рождении), место жительства

(телефон, адрес

____________________________________

электронной почты указываются

 по желанию заявителя)

2. _________________________________

        Заявление о передаче в муниципальную собственность ранее

                   приватизированного жилого помещения

Дата: ________

     Прошу  принять  в  муниципальную  собственность  ___________________

ранее    приватизированное  жилое  помещение,  расположенное  по  адресу:

___________________________________________________________,     заключив

договор    безвозмездной    передачи  жилого  помещения  в  муниципальную

собственность.    Документом,    подтверждающим  право  собственности  на

приватизированное жилое помещение, является:

_________________________________________________________________________

              (указываются название и реквизиты документа)

     Предварительное    согласие    органов  опеки  и  попечительства  на

заключение    договора    безвозмездной    передачи  жилого  помещения  в

муниципальную собственность получено

_________________________________________________________________________

  (указать реквизиты документа, данный абзац заполняется заявителем при

                 наличии соответствующих обстоятельств).

     Выражаем  согласие  на  заключение  договора  безвозмездной передачи

жилого  помещения в муниципальную собственность (данный абзац заполняется

при    наличии    двух    и   более  собственников  в  договоре  передачи

(приватизации) жилого помещения в собственность):

ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения	Подпись

     Сведения  о  перемене ФИО (предыдущие ФИО, дата, основания изменения

ФИО:    перемена    имени,   установление  отцовства,  заключение  брака,

расторжение брака)

_________________________________________________________________________

   (данный абзац заполняется заявителями при наличии соответствующих

                              обстоятельств)

Уведомление о результате предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")		выдать в ходе личного приема в МФЦ
		направить на адрес электронной почты
		направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу

     Личность  (личности)  заявителя(-ей)  установлена(-ны),  подлинность

заявителя(-ей) удостоверяю.

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

_________________________/ФИО/

Дата ____________ вх. N ________