Приложение N 2. Заявление о возврате сумм инициативных платежей

Приложение N 2
к Порядку
расчета и возврата сумм инициативных платежей,
подлежащих возврату лицам (в том числе организациям),
осуществившим их перечисление в бюджет
муниципального образования -
Баграмовское сельское поселение
Рыбновского муниципального района
Рязанской области
на реализацию инициативного проекта

                        В администрацию Баграмовского сельского поселения

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                         (Ф.И.О. (либо наименование) инициатора проекта,

                               Ф.И.О. представителя инициатора проекта

                         (при наличии), документ, удостоверяющий личность

                         инициатора проекта либо документ, подтверждающий

                             полномочия представителя инициатора проекта,

                                   почтовый адрес инициатора проекта

                              (для юридических лиц - и юридический адрес)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     На   основании  уведомления  администрации  Баграмовского  сельского

поселения  от  _______________________________________________________  о

возврате инициативных  платежей, подлежащих возврату, прошу вернуть сумму

инициативных  платежей  в  размере ___________________ рублей, подлежащих

возврату в рамках реализации инициативного проекта ______________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование инициативного проекта)

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (причина возврата инициативных платежей: проект не реализован либо

    наличие остатка инициативных платежей по итогам реализации проекта)

на расчетный счет: ______________________________________________________

     Банк: ______________________________________________________________

     БИК: _______________________________________________________________

     К/счет: ____________________________________________________________

Инициатор проекта (представитель инициатора) __________ _________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

"____" ___________ 20___ г.

Заявление принято "____" ______________20 __ г.

Должностное лицо,

ответственное за прием заявления ______________ _________________________