Приложение 4. Заявление о выдаче разрешения на захоронение (одиночное, родственное, воинское), на предоставление ниши в стене скорби на муниципальном кладбище

Приложение 4
к Положению о погребении
и похоронном деле
в муниципальном образовании
город Новотроицк

Форма заявления о выдаче разрешения
на захоронение (одиночное, родственное, воинское),
на предоставление ниши в стене скорби
на муниципальном кладбище

Директору муниципального казенного учреждения __________________________________ от ________________________________ __________________________________ проживающего по адресу:___________ __________________________________ конт. телефон______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение на захоронение умершего (урна с прахом, гроб с телом, предоставить нишу в стене скорби - ненужное вычеркнуть), с регистрацией места захоронения и выдачей удостоверения о захоронении на

________________________________________________________________

(наименование кладбища)

свидетельство о смерти N ____________________ от ________________:

на вновь отведенном земельном участке____________________________;

на земельном участке, где осуществлено захоронение ранее умершего родственника

_______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество ранее захороненного)

_______________________________________________________________;

(дата и номер свидетельства о смерти)

в отведенной нише в стене скорби ________________________________.

Подтверждаю, что другие родственники к захоронению претензий не имеют. В случае возникновения претензий со стороны других родственников эксгумацию и перезахоронение буду производить за свой счет. Сведения, указанные в заявлении о родственных отношениях, подтверждаю. Об ответственности, предусмотренной законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений, предупрежден.

Приложение:	1. ________________________________ на ____ л. в ____ экз. (наименование документа)
	2. ________________________________ на ____ л. в ____ экз. (наименование документа)
	3. ________________________________ на ____ л. в ____ экз. (наименование документа)

Настоящим заявлением я своей волей и в своем интересе подтверждаю:

я согласен(на) на обработку моих персональных данным в МКУ в соответствии с пунктом 2 статьи 6 и пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

мне разъяснены правила захоронения, указанные в решении городского Совета депутатов муниципального образования город Новотроицк от _______N ______ "Об утверждении Положения "О погребении и похоронном деле в муниципальном образовании город Новотроицк";

мне разъяснено, что инструмент после произведения работ, связанных с захоронением и перезахоронением трупов и останков, подлежит обеззараживанию и не должен выноситься за пределы кладбища;

мне разъяснено, что средства для перевозки останков должны быть изготовлены из легкоочищаемых покрытий и продезинфицированы после проведения работ;

мне разъяснено, что земельный участок (ниша в стене скорби) для подготовки места захоронения резервируется на срок 14 дней с даты регистрации заявления о предоставлении земельного участка (ниши в стене скорби) для захоронения умершего.

_______________________________ (фамилия, имя, отчество)

___________________ (подпись)

Отметка муниципального казенного учреждения о возможности/невозможности проведения работ

_____________________________________ (наименование должности, руководителя или иного уполномоченного лица МКУ)	__________________ (подпись)	________________________ (фамилия, имя, отчество)
____________________ (дата)

Начальник отдела жилищно-коммунального хозяйства, благоустройства и транспорта администрации муниципального образования город Новотроицк

А.С. Александров