Приложение 2

Приложение 2
к приказу Департамента
внутреннего контроля и надзора
Ненецкого автономного округа
от 20.01.2022 N 2
"О внесении изменений в приказ
Департамента внутреннего
контроля и надзора
Ненецкого автономного округа
от 29.12.2021 N 45"

Типовая форма

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код

Оформляется на бланке
Департамента внутреннего контроля
и надзора Ненецкого автономного округа

ПРОТОКОЛ ОПРОСА

	"		"		20		г.
(место составления)		(дата составления)

Опрос начат в		ч		мин
Опрос окончен в		ч		мин

Опрос проведен в рамках
		(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)
на основании
	(указать реквизиты решения о проведении выездной проверки, инспекционного визита, или рейдового осмотра)
Контрольное (надзорное) действие совершено в рамках осуществления регионального государственного строительного надзора на территории Ненецкого автономного округа.

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица Департамента внутреннего контроля и надзора Ненецкого автономного округа, проводившего опрос)
на объекте капитального строительства:
(наименование объекта капитального строительства
в соответствии с разрешением на строительство)

по адресу:
	(указывается адрес места проведения опроса)
на основании статьи 78 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации"

ОПРОСИЛ:

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица (представителя)
2. Дата рождения
3. Место рождения
4. Адрес места регистрации и (или) жительства
5. Телефон
6. Иная информация
	(наименование организации, должность, реквизиты
	доверенности или иного документа,
	определяющего полномочия представителя)

Контролируемое лицо (представитель):

(фамилия, инициалы)		(подпись)

с участием специалиста (эксперта)
	(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Перед началом опроса контролируемому лицу (представителю)
	(фамилия, инициалы)
разъяснено, что опрос проводится с целью уточнения информации, имеющей значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований.

По существу контролируемое лицо (представитель) пояснил следующее:

(излагаются устные ответы контролируемого лица (представителя) по возможности дословно, а также поставленные перед ним вопросы; в случае возникновения вопросов у специалиста (эксперта) должностное лица Департамента внутреннего контроля и надзора Ненецкого автономного округа задает данные вопросы, фиксируя их в протоколе вместе с полученными ответами)

Протокол прочитан
	(лично либо по просьбе контролируемого лица (представителя) вслух должностным лицом Департамента внутреннего контроля и надзора Ненецкого автономного округа)

Замечания о дополнении и уточнении протокола опроса:

(указывается наличие или отсутствие замечаний, содержание замечаний)

(должность, фамилия, инициалы контролируемого лица, его представителя)		(подпись)

(должность, фамилия, инициалы должностного лица Департамента внутреннего контроля и надзора Ненецкого автономного округа, проводившего опрос)		(подпись)

<*> Отметка размещается в правом верхнем углу после реализации указанных действий.