Приложение. Заявление о выплате социального пособия на погребение

Приложение
к Порядку
выплаты социального пособия
на погребение за счет средств
областного бюджета Тверской области

     ____________________________________________________________________

     (наименование государственного казенного учреждения Тверской области

                      - центра социальной поддержки населения)

                              Заявление

            о выплате социального пособия на погребение

     От ________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     1.        Адрес         места         жительства,         контактный

телефон:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

     наименование  документа________________ серия _______ номер ________

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     СНИЛС (при наличии)_________________________________________________

     3.        Сведения        о                 представителе заявителя:

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

      4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

     наименование  документа ________________ серия _______ номер _______

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

     ____________________________________________________________________

                     (наименование документа, дата выдачи)

     6. Прошу  предоставить _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество   (при   наличии)   лица,   осуществившего

                                   погребение)

     в соответствии со  статьей  10  Федерального  закона  от  12.01.1996

N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле" социальное пособие на погребение:

     1) умершего________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     проживавшего на  день  смерти  на  территории  Тверской   области по

адресу: _________________________________________________________________

            (место жительства (место пребывания) умершего (при наличии)

     СНИЛС __________________ и (или) место рождения умершего____________

         (указывается при наличии)

     2) в связи с  рождением  мертвого  ребенка  по  истечении   154 дней

беременности.

     7. Прошу произвести выплату социального пособия на погребение

     ____________________________________________________________________

     (указать адрес почтового отделения или реквизиты счета, открытого  в

                            кредитной организации)

     8.  Подтверждаю  достоверность  представленных   мною     сведений и

документов, прилагаемых к настоящему заявлению.

     "___" ______________ 20__ г. _______________________________________

                                             (подпись заявителя

                                            (представителя заявителя)