Приложение N 1б. Форма заявки на предоставление доступа пользователей к ИР ГУ ТФОМС Республики Коми

Приложение N 1б
к Регламенту предоставления
доступа пользователям
к информационным ресурсам
ГУ ТФОМС Республики Коми

Форма заявки
на предоставление доступа пользователей к ИР ГУ ТФОМС Республики Коми

                                       Директору ГУ ТФОМС Республики Коми

                                       __________________________________

Заявка на предоставление доступа

к информационным ресурсам

               Уважаемый ________________________!

_______________________________________________________ включено в реестр

          (наименование организации-заявителя)

медицинских       организаций    (реестровый    номер    ______________),

осуществляющих    деятельность    в    сфере  обязательного  медицинского

страхования на территории Республики Коми.

В рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, работающих в системе обязательного медицинского страхования Республики Коми, просим предоставить доступ к информационным ресурсам ГУ ТФОМС Республики Коми (далее - ИР) следующим работникам нашей организации:

N п/п	ФИО	Должность	Наименование ИР	Абонентский пункт ViPNet Client
1.			Информационное сопровождение застрахованных лиц, Информационное взаимодействие участников системы ОМС при расчетах за медицинскую помощь
2.

Лицо, ответственное за подключение пользователя:

N п/п	ФИО	Должность	Контактная информация
1.			раб.тел. ___________ e-mail: _____________

Автоматизированные рабочие места вышеуказанных пользователей подготовлены и соответствуют требованиям безопасности персональных данных.

Главный врач

И.О. Фамилия