Приложение N 2. Заявление на самоизоляцию по месту нахождения работодателя

Приложение N 2
к приказу Министерства труда,
занятости и социальной
защиты Республики Коми
от 20.01.2022 г. N 58

Образец заявления на самоизоляцию

                                            Директору ГБУ РК ____________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            от __________________________

Заявление на самоизоляцию по месту нахождения работодателя

Во исполнение протокола поручений заседания Республиканского межведомственного оперативного штаба по противодействию распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19, в целях недопущения появления и распространения коронавирусной инфекции COVID-19 и предотвращения возможного заражения граждан, проживающих в стационарных организациях социального обслуживания, осуществляющих свою деятельность на территории Республики Коми, (домах-интернатах для престарелых и инвалидов, интернатах, стационарных отделениях при ГБУ РК - центрах по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения), в связи с неблагоприятной санитарно-эпидемиологической обстановкой, вызванной распространением новой коронавирусной инфекции COVID-2019, на территории Республики Коми, прошу разрешить мне нахождение в условиях самоизоляции по месту нахождения работодателя в период с ________ по __________ 2022 г. в свободное от выполнения трудовой функции время.

Оставляю за собой право отзыва данного заявления.

Дата                                   Подпись