Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидии из бюджета муниципального образования муниципального района "Сосногорск" социально ориентированным некоммерческим организациям

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 31 октября 2022 г. - Постановление Администрации муниципального района "Сосногорск" Республики Коми от 24 октября 2022 г. N 2219

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
из бюджета муниципального образования
муниципального района "Сосногорск"
социально ориентированным
некоммерческим организациям

С изменениями и дополнениями от:

24 октября 2022 г.

Главе муниципального района "Сосногорск" -

руководителю администрации

169500, Республика Коми, г. Сосногорск,

ул. Зои Космодемьянской, 72

от ______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

(Наименование юридического лица,

_______________________________________

в лице - должность, ФИО)

Заявление
на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидии из бюджета муниципального образования муниципального района "Сосногорск" социально ориентированным некоммерческим организациям

1. Ознакомившись с Порядком предоставления субсидий из бюджета муниципального образования муниципального района "Сосногорск" социально ориентированным некоммерческим организациям (далее - Порядок),

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование заявителя)

(далее - заявитель) просит принять документы для участия в конкурсном отборе на условиях, определенных Порядком, и направляет настоящее заявление.

2. Просим предоставить субсидию в размере _____________________________

(______________________________________________________________) рублей.

Полное наименование заявителя (в точном соответствии с ее уставом)
Опыт работы заявителя (следует указать информацию о реализованных проектах и программах за последние 3 года (указать наименование, сроки реализации проектов, объемы и источники финансирования)
Наименование проекта: (Следует писать без кавычек с заглавной буквы и без точки в конце)
Направление: (Следует выбрать тематику направления из списка, указанного в пункте 1.3 Порядка)
Описание конкретной социальной проблемы, на решение которой направлен проект (Одно - два предложения)
Цель проекта: (Следует кратко и четко сформулировать ключевую цель проекта. Цель - это ожидаемый результат или желаемое состояние в развитии общества на момент завершения реализации проекта. Цель должна быть краткой по форме, конкретной и ясной по содержанию, измеримой и ограниченной по времени. Как правило, формулируется одна цель)
Целевая аудитория (группы) проекта: (Целевая группа - это группа людей, на которую направлено воздействие проекта. Следует указать одну или несколько целевых групп, с которыми действительно будет проводиться работа в рамках проекта)
Задачи проекта: (Следует перечислить только те задачи, которые будут способствовать достижению цели проекта, в конкретной сжатой форме)
Информационное сопровождение проекта: (Следует указать, каким образом будет обеспечено освещение проекта в целом и его ключевых мероприятий в СМИ и (или) в сети Интернет)
Описание проекта: (Следует указать ответы на вопросы: в чем суть проекта (одним предложением), кто будет выполнять проект, сроки проведения проекта, какие мероприятия будут проведены в ходе реализации проекта, на что будут направлены средства субсидии, кто является партнером и кем проект поддерживается)
Привлечение к реализации проекта добровольцев: (Обоснование необходимости участия добровольцев и (или) воздействия проекта на развитие добровольчества в районе в целом)
Территория реализации проекта: (Следует перечислить только те населенные пункты и территории, где непосредственно будут проводиться мероприятия проекта и (или) где находятся представители целевых групп, с которыми запланировано взаимодействие в рамках мероприятий проекта. В случае если в уставе организации указана конкретная территория ее деятельности, такое ограничение должно быть учтено при определении географии проекта. Обосновать выбор территории.)
Срок реализации проекта:
Ожидаемые количественные результаты (целевые показатели) проекта: (Конкретные, измеримые в числовых значениях, результаты, которые планируется достичь за период реализации проекта)
- количество привлеченных волонтеров, добровольцев к реализации проекта
- количество человек, принявших участие в мероприятиях проекта
- количество информационных материалов в СМИ и (или) в сети Интернет о ходе реализации проекта
- прочие количественные результаты (указать наименование своего количественного результата в случае наличия)
Ожидаемые качественные результаты проекта: (Следует указать конкретные качественные изменения, которые произойдут в результате реализации проекта, и аргументировать, почему достигнутые результаты и сам проект устойчиво меняют положение целевой аудитории, почему социальные изменения сохранятся по завершении проекта, не вернется ли ситуация/положение целевой аудитории проекта к своему изначальному состоянию до реализации проекта
Партнеры проекта: (следует указать их наименование и форму поддержки)
Команда проекта
Фамилия, имя, отчество		Основные функции, обязанности в проекте			Квалификация, образование, опыт работы					Опыт реализации проектов (примеры кратко)
Календарный план (Следует перечислить все мероприятия в рамках проекта, которые запланированы для выполнения каждой из поставленных задач и достижения цели проекта)
Мероприятие (Содержание и место проведения мероприятия, для какой целевой группы оно предусмотрено)	Срок реализации (Не рекомендуется указывать "в течение всего проекта")			Ожидаемые итоги (Это ответы на вопросы: "Что будет сделано? Сколько?", "Что изменится? Как?", "Запланировано ли участие представителей целевых групп и в каком количестве?")							Задача (Переносится из раздела "Задачи проекта")
Смета планируемых затрат на реализацию проекта (При заполнении таблицы необходимо соблюдать нормативы, установленные Министерством экономики Республики Коми)
Наименование статьи	Запрашиваемые средства			Имеющиеся средства				Всего средств			Комментарий
1. Оплата труда штатных работников, работников по срочным трудовым договорам и добровольцев
1.1.
...
Итого по статье
2. Выплаты физическим лицам (за исключением индивидуальных предпринимателей) за оказание ими услуг (выполнение работ) по гражданско-правовым договорам, договорам оказания услуг (выполнения работ) и добровольцам
2.1
...
Итого по статье
3. Командировочные расходы (оплата проезда)
3.1.
...
Итого по статье
4. Офисные расходы (коммунальные услуги, услуги связи, почтовые услуги, приобретение офисной организационной техники и программного обеспечения, канцтовары и расходные материалы)
4.1.
...
Итого по статье
5. Расходы на приобретение техники, оборудования, различных товарно-материальных ценностей (инвентаря, мебели, стройматериалов, механизмов, приборов, товаров применяемых в работе) и сопутствующие расходы
5.1.
...
Итого по статье
6. Расходы на оплату услуг (работ) (юридических, информационных, консультационных услуг и иных)
6.1.
...
Итого по статье
7. Расходы на приобретение раздаточного материала для проведения публичных мероприятий (канцтоваров, призов, подарков, сувениров для участников мероприятий, наград за призовые места)
7.1.
...
Итого по статье
8. Арендная плата (арендная плата конференц-залов, аудиторий, компьютерных классов, спортивных залов, транспортного средства)
8.1.
...
Итого по статье
Итого
Общая сумма расходов на реализацию проекта (руб.)			Объем софинансирования проекта из различных источников (руб.)						Запрашиваемая сумма субсидии (руб.)
Общая информация
Сокращенное наименование организации
Дата регистрации организации
Адрес электронной почты организации
Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
Страницы в социальных сетях
Фактический (почтовый) адрес организации
Юридический адрес организации
Телефон организации
Учредительные документы (со всеми внесенными изменениями)
Документ, удостоверяющий и подтверждающий полномочия заявителя (в случае если с заявкой обращается представитель заявителя)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
ИНН банка
КПП Банка
Номер расчетного счета
Номер корреспондентского счета
Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Регистрационный номер страхователя в исполнительном органе Фонда социального страхования РФ
Фамилия, имя, отчество руководителя
Наименование должности руководителя
Телефон руководителя
Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера
Телефон главного бухгалтера
Вид бухгалтерского учета
Основные виды деятельности организации
География организации
Численность учредителей (участников, членов)
Численность штатных работников на 1 число месяца, предшествующего дате подачи настоящей заявки
Численность добровольцев на 1 число месяца, предшествующего дате подачи настоящей заявки (если привлекается труд добровольцев)
Общая сумма денежных средств, полученных организацией в предыдущем году, из них:
- взносы учредителей (участников, членов)
- гранты и пожертвования юридических лиц
- пожертвования физических лиц
- средства, полученные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов
- доход (выручка) от реализации товаров, работ, услуг, имущественных прав
- внереализационные доходы (дивиденды, проценты по депозитам и т.п.)
- прочие доходы

3. В случае принятия решения о предоставлении субсидии заявитель берет на себя обязательство выполнять условия предоставления субсидии, определенные Порядком, соглашением о предоставлении субсидии и настоящим заявлением.

4. Заявитель гарантирует актуальность и достоверность представленных в заявлении и прилагаемых к нему документов, сведений и подтверждает право Администрации запрашивать у него и в уполномоченных органах власти информацию, уточняющую предоставленные в них сведения.

"___" ______________ 20___ г.
	(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)

М.П.

Страница ____

СОГЛАСИЕ
на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об организации, о подаваемой организацией заявке и об иной информации об организации, связанной с конкурсным отбором

Настоящим даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о

_____________________________________________________________________

(наименование юридического лица, ИНН)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

как участнике конкурсного отбора на предоставление субсидии из бюджета муниципального образования муниципального района "Сосногорск" социально-ориентированным некоммерческим организациям на реализацию социально-значимых проектов, о подаваемой заявке и иной информации, связанной с конкурсным отбором.

Настоящее согласие действует со дня его подписания и до дня его отзыва.

			/		/
Наименование должности руководителя		Подпись		Фамилия, инициалы

М.П. "____" ____________ 20___ г.

Страница ____

Сведения о заявителе

Настоящим гарантируем достоверность представленных в составе заявки сведений и подтверждаем, что

_____________________________________________________________________

(наименование заявителя)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

- соответствует требованиям, установленным Федеральным законом N 7-ФЗ или статьей 27 Федерального закона 131-ФЗ;

- зарегистрирован в установленном порядке в качестве юридического лица на территории Республики Коми и осуществляет свою деятельность на территории МО МР "Сосногорск";

- осуществляет один или несколько видов деятельности в соответствии с учредительными документами, предусмотренные статьей 31.1 Федерального закона N 7-ФЗ, статьей 4 Закона Республики Коми N 127-РЗ;

- не является: физическим лицом; коммерческой организацией; государственной корпорацией; государственной компанией; политической партией; государственным (муниципальным) учреждением; общественным объединением; некоммерческой организацией, представители которой являются членами конкурсной комиссии; профессиональным союзом; объединением юридических лиц (ассоциаций и союзов); специализированной организацией; религиозной организацией;

- имеет один проект, подготовленный для реализации на территории МО МР "Сосногорск" по направлению, указанному в пункте 1.5 Порядка, включенный в перечень отобранных проектов, утвержденный протоколом заседания комиссии по рассмотрению заявок социально ориентированных некоммерческих организаций, претендующих на получение финансовой поддержки в форме субсидии;

- предусмотрены собственные средства и (или) привлечены ресурсы на реализацию мероприятий, предусмотренных проектом, в размере не менее 5 процентов от общей суммы расходов на реализацию проекта;

- соответствует на 1-е число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется проведение отбора следующим условиям и требованиям:

а) отсутствует неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

б) отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет МО МР "Сосногорск" субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность перед бюджетом МО МР "Сосногорск";

в) не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении заявителя не введена процедура банкротства, деятельность заявителя не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

г) в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных: руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере, являющимся юридическим лицом;

д) не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицами, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов;

е) не является получателем средств из бюджета МО МР "Сосногорск" на основании иных нормативных правовых актов, муниципальных правовых актов на цели, установленные Порядком;

ж) не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, либо в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к распространению оружия массового уничтожения.

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю.

			/		/
Наименование должности руководителя		Подпись		Фамилия, инициалы

М.П. "____" ____________ 20___ г.

Страница ____

СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, (далее - Субъект) ________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

паспорт серия ____________ N _________________ выдан ________________

_____________________________________________________________________

(кем и когда)

адрес регистрации: ____________________________________________________

_____________________________________________________________________

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон), свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку моих персональных данных Администрации муниципального района "Сосногорск", находящейся по адресу: Республика Коми, г. Сосногорск, ул. Зои Космодемьянской, д. 72 (далее - Оператор) для участия в конкурсном отборе на предоставление субсидий из бюджета муниципального образования муниципального района "Сосногорск" в рамках подпрограммы II "Поддержка социально ориентированных некоммерческих организаций муниципального района "Сосногорск" муниципальной программы муниципального образования муниципального района "Сосногорск" "Социальная защита населения".

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие Субъекта: данные основного документа, удостоверяющего личность; контактный телефон (домашний, сотовый, рабочий); адрес места жительства (по регистрации и фактический) и дата регистрации по месту жительства или по месту пребывания; адрес электронной почты; данные о трудовой деятельности; данные свидетельства о постановке на учет в налоговом органе по месту жительства на территории Российской Федерации (присвоении идентификационного номера налогоплательщика (ИНН)); фотография, подпись, банковские реквизиты, а также любые другие данные и информация, связанные с участием в конкурсном отборе.

1. Субъект дает согласие на обработку своих персональных данных, то есть совершение следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе, а также на передачу такой информации третьим лицам в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов, законодательством, Оператора.

2. Настоящее согласие действует с "__" ______ 20 __ г. до "__" ______20__г.

3. Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта.

4. Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона).

5. Субъект ознакомлен с положениями Федерального закона, права и обязанности в области защиты персональных данных ему разъяснены.

	/		/
Подпись		Фамилия, инициалы

Страница ____

К заявлению приложены следующие документы:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Способ направления результата/ответа:

(лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением) ___________________

_____________________________________________________________________

1) При выборе способа направления "уполномоченному лицу" указывается:

Ф.И.О. (полностью) __________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа _____________________ серия ________________ N ____________

дата выдачи __________________ кем выдан _________________________________________

контактный телефон: _________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_____________________________________________________________________

2) При выборе способа направления "почтовым отправлением" указывается почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: ________