Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению администрации
МО ГО "Сыктывкар"
от 12.01.2022 N 1/36

"Приложение N 5
к административному регламенту

Форма
заявления о согласии (не согласии) и участии (не участии) в приватизации жилого помещения (рекомендуемая)

В администрацию МО ГО "Сыктывкар"

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные	N телефона
	Адрес электронной почты

заявление.

1. Настоящим я, ________________________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество)

выражаю свое согласие / не согласие на приватизацию жилого помещения, расположенного по адресу: г. Сыктывкар, ул. _____________________, дом ____, квартира ____:

(выбрать и подчеркнуть нужный вариант и поставить подпись)
Согласен на приватизацию
Возражаю против приватизации

2. Настоящим я выражаю свое желание / не согласие участвовать в приватизации жилого помещения, расположенного по адресу: г. Сыктывкар, ул. _____________________, дом ___, квартира ___:

(выбрать и подчеркнуть нужный вариант и поставить подпись)
Желаю участвовать в приватизации
Отказываюсь от участия в приватизации

3. В договор приватизации указанной квартиры прошу меня не включать.

Правовые последствия отказа от права на приватизацию мне известны.

                                                         ________________

                                                             (Подпись)

(Пункт 3 заполняется в случае отказа от участия в приватизации)

4. Сообщаю, что в период с 04.07.1991 до даты регистрации в приватизируемом помещении был(а) зарегистрирован(а) по месту жительства по следующим адресам:

1) ___________________________________________________

(адреса и периоды регистрации)

2) ___________________________________________________

(адреса и периоды регистрации)

(Пункт 4 не заполняется в случае отказа от участия в приватизации).

5. Заявляю, что я ранее в приватизации жилых помещений не участвовал(а).

                                                         ________________

                                                             (Подпись)

(Пункт 5 не заполняется в случае отказа от участия в приватизации).

6. Сообщаю об изменении моих фамилии и (или) имени, и (или) отчества (заполняется в случае наличия таких событий)

1) ___________________________________________________

(ФИО до изменения, ФИО после изменения, дата рождения, дата

___________________________________________________

и событие, в соответствии с которым произошло изменение)

2) ___________________________________________________

(ФИО до изменения, ФИО после изменения, дата рождения, дата

___________________________________________________

и событие, в соответствии с которым произошло изменение)

7. Сведения о наличии несовершеннолетних детей: _________________________

                                                    (имею / не имею)

(Заполняется в случае наличия детей)

ФИО ребенка	Дата рождения	ИНН/СНИЛС	Адрес места жительства

8. Настоящим сообщаю, что информация, изложенная в настоящем заявлении достоверна, юридические последствия данного заявления мне понятны.

Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" администрация МО ГО "Сыктывкар" осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления муниципальной услуги.

                                                 ________________________

                                                    (Дата и Подпись)

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя (уполномоченного лица)

Вид		Номер
Выдан		Дата выдачи

                                                Подпись _________________

                                               "___" ____________ 202_ г.

Личность заявителей установлена, полномочия представителей проверены,

подписи удостоверяются: специалист _________ (_________________________).

                                    подпись      расшифровка подписи

                                   _________ ____________________________