Приложение N 11. Акт о результатах выполнения наблюдения за соблюдением обязательных требований (мониторинг безопасности)

Приложение N 11
к приказу государственной жилищной
инспекции Сахалинской области
от 29 декабря 2021 г. N 3.26-43

Форма

Акт
о результатах выполнения наблюдения за соблюдением
обязательных требований (мониторинг безопасности)

"___" _____________ 20___ г.

                                                       Место ____________

На основании____________________________________________________________,

государственной жилищной инспекцией проведено ___________________________

_________________________________________________________________________

(дата, время, продолжительность, место проведения и перечень проводимых

                              мероприятий)

_________________________________________________________________________

Лица,          проводившие           контрольного            (надзорного)

мероприятия _____________________________________________________________

                           (фамилия и инициалы, должность)

_________________________________________________________________________

Установлено: ____________________________________________________________

   (краткая характеристика объекта, сведения о соблюдении или нарушении

_________________________________________________________________________

    обязательных требований, о лицах, допустивших нарушения, в случае

                      если удается их установить)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые документы (материалы): ______________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших мероприятие:

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________