Приложение N 9. Акт о результатах выполнения выездного обследования

Приложение N 9
к приказу государственной жилищной
инспекции Сахалинской области
от 29 декабря 2021 г. N 3.26-43

Форма

Акт
о результатах выполнения выездного обследования

"___" __________ 20___ г.

                                                         Место __________

На основании ___________________________________________________________,

государственной жилищной инспекцией проведено ___________________________

_________________________________________________________________________

       (дата, время, продолжительность, место проведения и перечень

                         проводимых мероприятий)

_________________________________________________________________________

Лица,          проводившие          контрольного             (надзорного)

мероприятия _____________________________________________________________

                       (фамилия и инициалы, должность)

_________________________________________________________________________

Установлено: ____________________________________________________________

  (краткая характеристика объекта, сведения о соблюдении или нарушении

_________________________________________________________________________

   обязательных требований, о лицах, допустивших нарушения, в случае

                     если удается их установить)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые документы (материалы): ______________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших мероприятие:

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________