Приложение N 3. Учетная карточка профилактического визита

Приложение N 3
к приказу государственной жилищной
инспекции Сахалинской области
от 29 декабря 2021 г. N 3.26-43

Форма

_________________________________________________________________________

          (наименование органа, осуществляющего региональный

                       государственный надзор)

Учетная карточка профилактического визита
N ______

Дата проведения профилактического визита

_________________________________________________________________________

Профилактический визит проводил

_________________________________________________________________________

            (должность, фамилия, инициалы должностного лица,

                 проводившего профилактический визит)

Контролируемое лицо, в отношении которого проведен профилактический визит

_________________________________________________________________________

       (фамилия, инициалы контролируемого лица или наименование

      контролируемого лица, ОГРН, ИНН, присвоенная категория риска)

_________________________________________________________________________

Форма проведения профилактического визита

_________________________________________________________________________

        (по месту осуществления деятельности контролируемого лица

          (указывается адрес) либо в формате видеоконференцсвязи)

_________________________________________________________________________

Обязательность профилактического визита: Да/Нет

Краткое содержание профилактического визита

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         ___________________________________________________

              (подпись должностного лица, проводившего

                       профилактический визит)