Приложение N 3. Акт проведения профилактического визита

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к приказу Министерства

образования и науки

Республики Башкортостан

от 19 ноября 2021 г. N 2258

                                                               Форма

_______________________ (место составления акта)

"____" ________ 20___ г. (дата составления акта) ___________________________ (время составления акта)

                                  Акт

                проведения профилактического визита

     1.    Основанием    проведения   профилактического  визита  является

план-график  обязательных  профилактических  визитов в раках федерального

государственного  контроля  (надзора)  в  сфере образования на __________

20___    г.,  утвержденный  приказом  Министерства  образования  и  науки

Республики  Башкортостан  N  ____  "____"________20__ г., учетный номер в

едином        реестре        контрольных       (надзорных)    мероприятий

_________________________________.

     2.  Дата, время, продолжительность профилактического визита:  "____"

________20__    г.;   общая  продолжительность  профилактического  визита

___часов; с ___ часов ___ минут по ___ часов ___ минут.

     3.  Место  проведения  профилактического  визита  (указывается адрес

(местоположение),       организации,    осуществляющей    образовательную

деятельность/индивидуального        предпринимателя,      осуществляющего

образовательную деятельность):

_________________________________________________________________________

     4.  Профилактический  визит  проведен следующими должностными лицами

(указываются    фамилия,    имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии),

должность):

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

     5.    В    ходе    проведения   профилактического  визита  проведены

консультации по следующим вопросам (в случае проведения консультации):

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

     6. Перечень рекомендаций по устранению нарушений:

________________________________________________________________________;

     7. Перечень прилагаемых документов и материалов:

_________________________________________________________________________

     Лица, проводившие профилактический визит:

_________________________________________________    ____________________

    (должность, фамилия, имя, отчество                 (подпись, дата)

         (последнее - при наличии)

     С  актом  проведения  профилактического  визита ознакомлен(а), копию

акта со всеми приложениями получил(а):

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

        должность руководителя, иного должностного лица или

            уполномоченного представителя организации,

           осуществляющей образовательную деятельность/

         индивидуального предпринимателя, осуществляющего

                 образовательную деятельность)

"_____"__________20__ г.                              ___________________

                                                            (подпись)

     Отметка об отказе ознакомления с актом профилактического визита:

____________________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

              подпись уполномоченного должностного лица (лиц),

                    проводившего профилактический визит)