Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 18.01.2022 N 16
Приложение
к Порядку предоставления компенсации
расходов за наем (поднаем) жилого
помещения по договору найма жилого
помещения частного жилищного фонда,
поднайма жилого помещения государственного
и муниципального жилищного фонда
отдельным категориям медицинских работников,
работающих в государственных учреждениях
здравоохранения Самарской области,
расположенных на территории
городского округа Самара
В Администрацию городского округа Самара
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________
зарегистрированного(ой) по адресу:
телефон: _______________________________
e-mail: ________________________________
Паспорт: _______ N _____________________
Выдан __________________________________
дата выдачи: ___________________________
Заявление
о предоставлении компенсационной выплаты
Прошу предоставить компенсационную выплату _________________________
____________________________________________________________________
на следующий лицевой счет __________________________________________
Моя семья состоит из _________________________ человек, в том числе:
(цифрами и прописью)
N |
Ф.И.О. |
Число, месяц, год рождения |
Родственные отношения |
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
4. |
|
|
|
5. |
|
|
|
Подтверждаю, что у меня, моего супруга(и) и несовершеннолетних
детей отсутствует на праве собственности жилое помещение на
территории городского округа Самара.
Об уголовной ответственности (статья 159.2 УК РФ) за хищение средств
бюджета городского округа Самара путем предоставления заведомо
ложных и (или) недостоверных сведений в целях получения
компенсационной выплаты предупреждена(а).
К заявлению прилагаются документы:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
"___" _____________20___ г. Подпись _____________________________
Я согласен(на) на обработку моих персональных данных с целью
предоставления компенсационной выплаты, действия (операции) с
персональными данными, систематизацию, хранение, уточнение,
использование, распространение, обезличивание, блокирование,
уничтожение персональных данных согласно Федеральному закону от
27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на размещение
персональных данных в Единой государственной информационной системе
социального обеспечения (ЕГИССО).
Не возражаю против сообщения моих персональных данных в организации,
которым данные сведения необходимы для осуществления деятельности в
течение срока действия меры социальной поддержки. Проинформировал(а)
указанных в данном заявлении членов моей семьи о передаче их
персональных данных для дальнейшей обработки в целях предоставления
меры социальной поддержки.
Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.
"___" _____________20___ г. Подпись _____________________________
<< Назад |
||
Содержание Постановление Администрации городского округа Самара от 18 января 2022 г. N 16 "О внесении изменений в отдельные муниципальные... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.