Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению мэрии
города Магадана
от 20.01.2022 N 109-пм

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на ввод объекта в эксплуатацию,
внесение изменений в разрешение
на ввод объекта в эксплуатацию"

Форма

	Руководителю департамента строительства, архитектуры, технического и экологического контроля мэрии города Магадана
	от
	(Ф.И.О. физического лица, представителя по доверенности, индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица)
	паспорт
	(номер, серия когда и кем выдан)
	доверенность
	(дата, номер)
	ОГРН (ОГРН ИП)
	адрес
	тел.
	E-mail

Заявление
о предоставлении разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию:

Наименование _______________________________________________________

Функциональное назначение __________________________________________

Район ______________________________________________________________

Адрес ______________________________________________________________

           (в соответствии с разрешением на строительство;

                  в соответствии с государственным

____________________________________________________________________

          адресным реестром с указанием реквизитов документа

                       о присвоении (изменении) адреса)

     Приложение:

     1. ___________________________________________________________.

     2. ___________________________________________________________.

     3. ___________________________________________________________.

     4. ___________________________________________________________.

     5. ___________________________________________________________.

     Способ получения результата предоставления муниципальной услуги

___________________________________________________________________;

(лично, почтовым отправлением, с использованием электронной почты,

                            в электронном виде)

     Согласен(на) на обработку моих персональных данных, указанных в

настоящем заявлении, в соответствии со ст. 9 Федерального закона  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"  в целях  предоставления

муниципальной услуги.

     Настоящее заявление  может  быть  отозвано  мною  в  письменной

форме.

Заявитель: ________________________________________ ________________

                  (Ф.И.О. (при наличии) заявителя)     (подпись)

"____" _______________ 20____ г.

М.П.