Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению мэрии
города Магадана
от 20.01.2022 N 109-пм

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на ввод объекта в эксплуатацию,
внесение изменений в разрешение
на ввод объекта в эксплуатацию"

Форма

	Руководителю департамента строительства, архитектуры, технического и экологического контроля мэрии города Магадана
	от
	(Ф.И.О. физического лица, представителя по доверенности, индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица)
	паспорт
	(номер, серия когда и кем выдан)
	доверенность
	(дата, номер)
	ОГРН (ОГРН ИП)
	адрес
	тел.
	E-mail

Заявление
о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

     Прошу  внести  изменения  в  разрешение   на   ввод   объекта в

эксплуатацию N ____________________________________________ выданное

              (номер разрешения на ввод объекта в эксплуатацию)

"______" "________________" "___________"

 (число)      (месяц)            (год)

следующего содержания: _____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

в связи с: _________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

     Наименование объекта капитального строительства _______________

____________________________________________________________________

            (указывается наименование объекта в соответствии

              с разрешением на ввод объекта в эксплуатацию)

     Адрес _________________________________________________________

               (в соответствии с разрешением на ввод объекта

                        в эксплуатацию; в соответствии с

____________________________________________________________________

        государственным адресным реестром с указанием реквизитов

                документа о присвоении (изменении) адреса)

     Приложение:

     1. ___________________________________________________________.

     2. ___________________________________________________________.

     3. ___________________________________________________________.

     4. ___________________________________________________________.

     5. ___________________________________________________________.

     Способ получения результата предоставления муниципальной услуги

___________________________________________________________________;

  (лично, почтовым отправлением, с использованием электронной почты,

                       в электронном виде)

     Согласен(на) на обработку моих персональных данных, указанных в

настоящем заявлении, в соответствии со ст. 9 Федерального  закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в  целях  предоставления

муниципальной услуги.

      Настоящее заявление может  быть  отозвано  мною  в  письменной

форме.

Заявитель: ________________________________________ ________________

             (Ф.И.О. (при наличии) заявителя)           (подпись)

"____" _______________ 20____ г.

М.П.