Приложение N 3. Расписка в приеме от заявителя документов о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту,
утвержденному постановлением
администрации МО
"Черняховский городской округ"
от 2 декабря 2021 г. N 3406

Расписка

В приеме от заявителя документов   о   предоставлении  муниципальной

услуги "Перевод жилого помещения в нежилое  помещение   и   нежилого

помещения в жилое помещение"

N дела:

Заявитель: _________________________________________________________

Адрес заявителя: ___________________________________________________

Ф.И.О. предоставившего документы: __________________________________

Телефон предоставившего документы: _________________________________

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче документов заявителю
		Подлинных	Копий	Подлинных	Копий	Подлинных	Копий
1
2
3.
4.
5.

_________________________________      _____________________________

(должность сотрудника, принявшего           (подпись, Ф.И.О.)

           заявление)

                                       _____________________________

                                           дата выдачи расписки

                                         (указывается сотрудником,

                                            принявшим заявление)