Приложение N 1. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое)

Приложение N 1
к административному регламенту,
утвержденному постановлением
администрации МО
"Черняховский городской округ"
от 2 декабря 2021 г. N 3406

Заявление
о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое)

                                        заполняется физическим лицом

Я, ________________________________________________________________,

    (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                              заявителя)

имеющий (ая) паспорт серии ___ N ________, код подразделения ______,

___________________________________________________________________,

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" __________ 20__ г _______________________________________

                                       (когда и кем выдан)

___________________________________________________________________,

проживающий (ая) по адресу _________________________________________

                            (полностью адрес регистрации по месту

                                          жительства)

_________________, контактный телефон _____________________________,

e-mail ____________________________________________________________,

                                       заполняется юридическим лицом

____________________________________________________________________

             (полное наименование юридического лица)

документ, подтверждающий государственную регистрацию _______________

____________________________________________________________________

              (наименование и реквизиты документа)

____________________________________________________________________

              (наименование регистрирующего органа)

юридический/фактический адрес ______________________________________

                               (полностью адрес регистрации по месту

                                           жительства)

___________________________________________________________________,

________________, контактный телефон ______________________________,

e-mail ____________________________________________________________,

действующий (ая) от имени (заполняется представителем заявителя

___________________________________________________________________,

     (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                           заявителя)

проживающего (ей) по адресу _______________________________________,

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                           жительства)

на основании:

		доверенности _ от
			(указываются реквизиты доверенности)
		иного документа
			(указываются наименование и реквизиты документа)
		,

прошу перевести жилое  (нежилое)   помещение   в   нежилое   (жилое)

(ненужное зачеркнуть), расположенное по адресу:

____________________________________________________________________

                     (полностью адрес объекта)

___________________________________________________________________,

для использования в качестве: _____________________________________,

                                  (указать назначение помещения)

кадастровый номер помещения: _______________________________________

Сведения, необходимые для   предоставления   муниципальной   услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих  государственные

услуги,    иных     государственных    органов,   органов   местного

самоуправления, подведомственных им   организаций,   участвующих   в

предоставлении государственных и муниципальных  услуг   (указываются

при наличии документа):

1. Правоустанавливающий документ на переводимое помещение:

____________________________________________________________________

               (наименование, номер и дата документа)

2. План помещения с техническим описанием, в случае если переводимое

помещение является нежилым

____________________________________________________________________

                   (указать реквизиты документа)

3. Технический паспорт  помещения,   в   случае   если   переводимое

помещение является жилым:

____________________________________________________________________

                   (указать реквизиты документа)

4. Поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение:

____________________________________________________________________

                   (указать реквизиты документа)

Для использования помещения:

		не требуется проведение работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ;
		требуется проведение работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ согласно прилагаемой проектной документации.

Срок окончания производства ремонтно-строительных работ:

"__" _________ 20__ г.

Срок производства ремонтно-строительных работ не  может   составлять

более шести месяцев от даты принятия решения о переводе помещения (с

момента регистрации уведомления   о   переводе   помещения).   Режим

производства ремонтно-строительных работ устанавливается с  8-00  до

19-00.

Заявитель обязуется:

- осуществить  ремонтно-строительные   работы   в   соответствии   с

проектной документацией;

- осуществить работы в установленные сроки и с  соблюдением   режима

производства работ;

- обеспечить доступ в помещение членов приемочной комиссии.

____________________________________________________________________

        (подпись заявителя)               (фамилия, инициалы)

Сведения, указанные в  заявлении,   достоверны.   Документы   (копии

документов), приложенные к заявлению,   соответствуют   требованиям,

установленным   законодательством   РФ,   на   момент  представления

заявления эти документы   действительны   и   содержат   достоверные

сведения.

Расписку в приеме заявления получил (а).

"__" _________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.

Ответ прошу:

		- направить почтовым отправлением по адресу:
			(указать адрес)
		- выдать при личном обращении
		- направить по адресу электронной почты (только уведомление об отказе в переводе помещения)
		(указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь  и   любой

риск использования   электронной   почты   при   возможности   любых

злоумышленных действий   третьих   лиц,   в том числе мошенничества,

неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся   в  информации,

разглашения информации, а также утраты  такой   информации   до   ее

получения,   вызванной    сбоями   в   работе   электронной   почты,

оборудования, используемого   для   передачи  электронных сообщений,

и/или каналов электронной   передачи   данных,   не   зависящих   от

администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и  даты

при  предоставлении   информации   посредством   электронной   почты

является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные

записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что

на   предоставленный   администрации    в   рамках    предоставления

муниципальной услуги   адрес   электронной   почты   по   усмотрению

администрации может быть направлена дополнительная информация.

____________________________________________________________________

        (подпись заявителя)               (фамилия, инициалы)