Приложение N 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок

Приложение N 5
к административному регламенту

N		Администрация Викуловского муниципального района
1.		Сведения о заявителе (представителе заявителя)		Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи), вид и реквизиты документа*(6), подтверждающего полномочия представителя заявителя		контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			Заявитель
			Представитель заявителя
Прошу исправить допущенную ошибку (опечатку) в ______________________________ (указывается вид и реквизиты документа, _________________________________________________________________________ выданного по результатам предоставления муниципальной услуги, в котором допущена ошибка (опечатка)) заключающуюся в ______________________________________________________ (указывается описание опечатки (ошибки), при необходимости указывается документ, _________________________________________________________________________ подтверждающий наличие ошибки (опечатки)) _________________________________________________________________________
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
	посредством направления на указанный выше адрес электронной почты
	почтовым отправлением на указанный выше адрес
	при личном обращении в МФЦ
2.		Подпись заявителя (представителя заявителя):				Дата:
		_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				_____________ ____ г.
3.		Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:				Дата:
		_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				_____________ ____ г.