Приложение N 4. Бланк заявления о включении в перечень многодетных семей, имеющих право на первоочередное бесплатное предоставление земельного участка

Приложение N 4
к административному регламенту

                                                        (бланк заявления)

Администрация Викуловского муниципального района
Сведения о заявителе
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Вид документа, удостоверяющего личность			Серия и номер		Дата выдачи
	Кем выдан
2	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Вид документа, удостоверяющего личность			Серия и номер		Дата выдачи
	Кем выдан
3	Почтовый адрес
	Телефон для связи
	Адрес электронной почты
	Дополнительный адрес электронной почты или (и) номер телефона для связи <1>
Иные сведения
4	Прошу включить в перечень многодетных семей, имеющих право на первоочередное бесплатное предоставление земельного участка, семью в составе:
	Родители (одинокая (-ий) мать/отец)		Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы)		Фамилия, имя, отчество (при наличии)				Дата рождения
5	Наличие в составе многодетной семьи родителя - инвалида (родителей - инвалидов) и (или) ребенка - инвалида (детей - инвалидов)		Фамилия, имя, отчество (при наличии)
6	Способ предоставления результатов рассмотрения заявления <2>:
		в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении
		в виде бумажного документа, который направляется администрацией заявителю посредством почтового отправления по адресу: ______________
7	Способ уведомления о результате рассмотрения заявления <3>:
8	Примечание <3>:
9	На дату подачи настоящего заявления <4>: 1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации; 2) родители (одинокая мать/отец) проживают на территории Тюменской области (включая проживание на территории Ямало-Ненецкого автономного округа и (или) Ханты-Мансийского автономного округа - Югры) не менее 5 лет;
	3) многодетная семья проживает по месту жительства в Тюменской области; 4) многодетной семье (семье) садовые земельные участки либо земельные участки для индивидуального жилищного строительства бесплатно не предоставлялись; 5) в отношении несовершеннолетних детей, указанных в настоящем заявлении, родители (одинокая мать/отец) не лишены родительских прав; 6) в отношении усыновленных детей, указанных в настоящем заявлении, не отменено усыновление.
10	Предупреждены о том, что выявление не соответствующих действительности сведений в документах, по результатам рассмотрения которых наша семья будет принята на учет в целях бесплатного предоставления земельного участка, является основанием для снятия нашей семьи с такого учета. Даем согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных наших детей, проверку представленных сведений и получение необходимых документов в отношении членов нашей семьи, в том числе на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну в отношении членов нашей семьи. В случае изменения обстоятельств (выезд на постоянное место жительства в иное муниципальное образование, изменение сведений об инвалидности членов многодетной семьи (семьи), сведений о постановке многодетной семьи (семьи) либо одного из членов многодетной семьи (семьи) на учет в качестве нуждающейся (нуждающегося) в жилом помещении, смена номера телефона, указанного в заявлении) обязуемся уведомить <5> соответствующий орган местного самоуправления в течение 20 календарных дней со дня возникновения таких обстоятельств. В случае изменения семейного положения, состава многодетной семьи (семьи) обязуемся уведомить соответствующий орган местного самоуправления в течение 20 календарных дней со дня возникновения таких обстоятельств в порядке, установленном постановлением Правительства Тюменской области от 10.10.2011 N 340-п "Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей". ___________________________ ______________________________ (подпись) (инициалы, фамилия)
11.	К заявлению прилагаются: 1. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.; 2. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.; 3. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.; 4. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.
12	Подпись						Дата
	___________________ _______________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) ___________________ _______________________________ (подпись) (инициалы, фамилия)						___________ ____________

_____________________________

     <1>  Указывается  в  качестве дополнительного способа информирования

заявителя.

     <2>   Указывается  способ  уведомления  о  результатах  рассмотрения

заявления  (по  телефону, посредством направления электронного сообщения,

иной вариант).

     <3> Заполняется по желанию заявителя.

     <4>  Положения,  предусмотренные  пунктом  9  настоящего  Заявления,

применяются в случае подачи заявления многодетной семьей (семьей).

     <5> Сведения могут быть поданы посредством:

     - электронной почты: ______________________________________________;

     - почтовой связи на бумажном носителе по адресу: __________________;

     - личного посещения по адресу: ____________________________________.

Заполняется при подписании заявления представителем заявителя

Представитель по доверенности

_________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений) _________________________________________________________ (номер и дата выдачи доверенности)