Приложение 1. Заявка на участие в предварительном отборе

Приложение 1
к документации о проведении
предварительного отбора

ЗАЯВКА
На участие в предварительном отборе

                                       "__" _____ ____ 20__ года

Сообщаем о согласии участвовать в предварительном отборе

на право включения в реестр квалифицированных подрядных организаций, имеющих право принимать участие в электронных аукционах, предметом которых является выполнение работ и (или) оказание услуг по ______________________________________________________________

Изучив, условия Извещения о проведении предварительного отбора подрядных организации N ___ от _____, и принимая установленные в нём требования (указывается наименование, организационно-правовая форма участника предварительного отбора или ФИО индивидуального предпринимателя) в лице (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя участника предварительного отбора - юридического лица) действующего на основании (указывается документ, на основании которого действует представитель юридического лит или физического лица) просит рассмотреть заявку на участие в предварительном отборе подрядных организаций по предмету отбора (указывается предмет предварительного отбора).

Документация о проведении предварительного отбора изучена в полном объеме и признана полной и достаточной для подготовки настоящей Заявки.

Настоящим гарантируем достоверность представленной информации и подтверждаем право департамента ТЭК и ЖКХ Брянской области получать в открытых информационных источниках, в уполномоченных органах власти информацию, уточняющую представленные нами в заявке сведения.

Сообщаем о себе следующее*(1):

1. Полное наименование организации и сведения об организационно-правовой форме (фамилия, имя, отчество (при наличии отчества), паспортные данные для физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя: _____________________________________________________

2. Место нахождения, адрес юридического лица (или адрес места жительства физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя): _________________________________

3. Адрес для почтовых отправлений: ______________________________________

4. Номер контактного телефона: __________________________________________

5. Адрес электронной почты: _____________________________________________

6. Учредители - полное наименование юридического лица и его организационно-правовая форма (или ФИО для учредителя - физического лица)/ИНН*(2):

а) _________________________________ /ИНН _______________________________

б) _________________________________ /ИНН _______________________________

в) _________________________________ /ИНН _______________________________

7. ФИО членов коллегиального исполнительного органа/ИНН*(3):

а) _________________________________ /ИНН _______________________________

б) _________________________________ /ИНН _______________________________

в) _________________________________ /ИНН _______________________________

8. ФИО единоличного исполнительного органа/ИНН*(4):

____________________________________ /ИНН _______________________________

9. ФИО лиц, уполномоченных действовать от имени у частника предварительного отбора:

а) _____________________________________________________________________,

б) _____________________________________________________________________,

в) _____________________________________________________________________;

10. Настоящим ______ (указывается полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Фамилия Имя Отчество (при наличии отчества) для индивидуального предпринимателя) подтверждает соответствие требованиям, установленным в Документации о проведении предварительного отбора.

11. Настоящим _______ (указывается полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Фамилия Имя Отчество (при наличии отчества) для индивидуального предпринимателя) подтверждает отсутствии конфликта интересов, укачанного в пункте з) раздела V "Требования к Участникам предварительного отбора".

Настоящим ________ (указывается полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Фамилия Имя Отчество (при наличии отчества) для индивидуального предпринимателя) подтверждает готовность, в случае включения по результатам проведения настоящего предварительного отбора в реестр квалифицированных организации, в срок не позднее 10 рабочих дней уведомлять орган по ведению РКПО об изменении сведении об (указывается полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Фамилия Имя Отчество (при наличии отчества) для индивидуального предпринимателя), содержащихся в реестре квалифицированных подрядных организаций, с приложением подтверждающих документов.

При этом в случае изменения сведений, влекущих необходимость изменения информации, указанной в подпункте е) пункта 63 Положения, Участник, включенный в реестр квалифицированных подрядных организаций, должен представить в орган по ведению РКПО документы, предусмотренные абзацами вторым и восьмым подпункта б) пункта 38 Положения.

Приложения: (указываются перечень прилагаемых документов, перечисленных в разделе VI "Требования к содержанию, форме и составу заявки на участие в предварительном отборе")

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Наименование файла, содержащего данный документ

------------------------------

*(1) Данный раздел рекомендуемой формы заявки может быть дополнениями (по усмотрению органа по ведению реестра квалифицированных подрядчиков).

*(2) Графа является обязательной для заполнения только для участников - юридических лиц

*(3) Графа является обязательной для заполнения только для участников - юридических лиц

*(4) Графа является обязательной для заполнения только для участников - юридических лиц