Приложение N 2. Заявление об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку
рекламных конструкций на территории
Седельниковского муниципального района,
аннулирование таких разрешений, выдача
предписаний о демонтаже установленных
вновь рекламных конструкций"

                                         В Администрацию Седельниковского

                                         муниципального района

                                     ____________________________________

                                       (ф.и.о. физического лица, данные

                                     ____________________________________

                                     документа, удостоверяющего личность,

                                     ____________________________________

                                       полное наименование юридического

                                     ____________________________________

                                             лица, ИНН, ОГРН, КПП,

                                     ____________________________________

                                      адрес места жительства физического

                                      лица, места нахождения юридического

                                                  лица, телефон)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас  аннулировать  разрешение  на  установку  и  эксплуатацию

рекламной  конструкции  N _____ от "________" _________________ в связи с

__________

     Заполняется, если заявителем является физическое лицо:

     Я  даю  свое  согласие  на  ввод,  хранение,  обработку (в том числе

автоматизированную)    и    передачу  персональных  данных,  указанных  в

настоящем    заявлении    и  прилагаемых  документах,  в  соответствии  с

Федеральным законом "О персональных данных".

     Согласие   на  обработку  персональных  данных  действует  (отметить

нужное):

     - бессрочно;

     - до ______________.

          (указать дату)

     В  случае  отзыва  настоящего согласия обязуюсь направить письменное

заявление    в  отдел  строительства,  архитектуры  и  ЖКХ  Администрации

Седельниковского  муниципального  района  с  указанием  даты  прекращения

действия согласия.

__________________ ______________________________________________________

      (дата)              (подпись физического лица, руководителя

                            юридического лица, их представителей)

     Документы, прилагаемые к заявлению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

/-\   - получить документы на бумажном носителе  при   личном  обращении/

\-/     отправлением по почте (нужное подчеркнуть)

/-\   - получить документы в электронной форме

\-/