Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства
социальной защиты
Сахалинской области
от 19 января 2022 г. N 3-н

"Форма
к Порядку предоставления ежемесячной
выплаты денежных средств, дополнительной
ежемесячной выплаты денежных
средств, доплаты к ежемесячной
выплаты денежных средств на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг, в том
числе ежегодной доплаты к денежной
выплате, ежегодной денежной выплаты
(дополнительной ежегодной денежной
выплаты) на оплату стоимости топлива и
транспортных услуг по его доставке,
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 22.12.2011 N 149-н

                        Государственное казенное учреждение

                        "Центр социальной поддержки

                        Сахалинской области"

                        от ______________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество

                              (последнее - при наличии) заявителя)

                        _________________________________________________

                        ________________________________________________,

                        проживающего(ей) по адресу:

                        _________________________________________________

                        документ удостоверяющий личность:

                        серия ______________ номер ______________________

                        кем выдан _______________________________________

                        дата выдачи _____________________________________

                        гражданство _____________________________________

                        номер СНИЛС _____________________________________

                        телефон (для СМС-информирования) ________________

                        от ______________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество

                             (последнее - при наличии) представителя

                                           заявителя)

                        _________________________________________________

                        ________________________________________________,

                        проживающего(ей) по адресу: _____________________

                        _________________________________________________

                        иной документ, удостоверяющий личность:

                        _________________________________________________

                        серия ______________ номер ______________________

                        кем выдан _______________________________________

                        дата выдачи _____________________________________

                        действующий на основании

                        _________________________________________________

                               (указать документ, подтверждающий

                               полномочия представителя заявителя)

                        серия ______________ номер ______________________

                        кем выдан _______________________________________

                        дата выдачи _____________________________________

                        номер контактного телефона ______________________

                        адрес электронной почты _________________________

Заявление N __________

     Прошу  назначить   ежемесячную  выплату   денежных  средств  (ЕВДС),

дополнительную  ежемесячную  выплату  денежных  средств (ДЕВДС),  доплату

(Доплату)  на  оплату  жилищно-коммунальных  услуг,  ежемесячную  выплату

денежных средств(ЕВДС),  ежегодную  доплату к денежной выплате  (Доплата,

ежегодную денежную выплату, дополнительную  ежегодную денежную выплату на

     оплату стоимости топлива и транспортных услуг по его доставке

                           (нужное подчеркнуть)

как _____________________________________________________________________

         (указать категорию: инвалид Великой Отечественной войны,

                        ветеран труда, и т.д.)

Сведения о членах семьи, на которых распространяется льгота заявителя:

N п/п	Ф.И.О.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность или реквизиты свидетельства о рождении члена семьи, СНИЛС**	Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)	Фактически проживает
1.
2.
3.
4.
5.

     1.   Данный  раздел  заполняют  многодетные  семьи,  молодые  семьи,

имеющие  двух и более детей, студенческие семьи, инвалиды, семьи, имеющие

детей-инвалидов,  со  среднедушевым доходом, размер которого не превышает

величины  прожиточного  минимума,  определенной  в соответствии с Законом

Сахалинской области N 56-ЗО, а также указывают следующие сведения о (об):

1.1. трудовой деятельности заявителя (нужное указать):

Работает (служит) ______________________________________________________,

                (нужное подчеркнуть, "да", "нет" - нужное указать, "нет",

           в случае "да" необходимо указать наименование

организации, почтовый адрес, должность, контактные телефоны

_________________________________________________________________________

(доходы от трудовой деятельности (иной, приносящей доходы, деятельности).

_________________________________________________________________________

1.2. обучении в образовательной организации по очной форме обучения

_________________________________________________________________________

         ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо

    указать  полное   наименование   образовательной  организации,  адрес

месторасположения (юридический, почтовый), контактные телефоны

является получателем стипендии в размере

_________________________________________________________________________

         ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да"

указывается сумма размера стипендии (академическая, социальная)

1.3. факте отсутствия работы (обучения по очной форме) по причине

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" необходимо указать

причину неосуществления трудовой деятельности: состоит на учете в центре

   занятости; инвалидность; уход за ребенком до достижения им возраста

    14 лет; уход за ребенком-инвалидом; уход за лицом, нуждающимся в

    постоянном постороннем уходе; иная причина(необходимо указать))

1.4. является получателем алиментов _____________________________________

     ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" заявитель

      предоставляет справку об алиментах, выданную по месту работы,

  о перечисленных либо удержанных алиментах, нотариально удостоверенное

   соглашение об алиментах (в случае их выплаты в добровольном порядке

     в твердой денежной сумме заявитель вправе предоставить справку

  Федеральной службы судебных приставов Российской Федерации о получении

                        или неполучении алиментов))

1.5. изменялись ли персональные данные заявителя ________________________

         ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да"

     заполняются сведения об изменении персональных данных заявителя)

Предыдущие персональные данные:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Место изменения
Да та изменения

2. Сведения о супруге и (или) втором родителе, проживающем совместно (при невозможности указания сведений, указанных в подпунктах 2.4. - 2.9, необходимо заполнить пункт 2.10)

2.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________,

2.2. Дата и место рождения: ____________________________________________,

2.3. СНИЛС** ____________________________________________________________

2.4. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

2.5. Гражданство: _______________________________________________________

2.6. Сведения о трудовой деятельности (нужное указать):

Работает (служит) _______________________________________________________

                ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да"

            необходимо указать наименование организации, почтовый адрес,

должность, контактные телефоны)

2.7. Обучается в образовательной организации по очной форме

________________________________________________________________________,

    ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать

    полное наименование образовательной организации, почтовый адрес)

является получателем стипендии __________________________________________

                   ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да"

указывается сумма размера стипендии (академическая, социальная)

2.8. Не работает (не обучается по очной форме) по причине

_________________________________________________________________________

 ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" необходимо указать

 причину неосуществления трудовой деятельности: состоит на учете в центре

   занятости; инвалидность; уход за ребенком до достижения им возраста

    14 лет; уход за ребенком-инвалидом; уход за лицом, нуждающимся в

    постоянном постороннем уходе; иная (необходимо указать причину))

2.9. Является получателем алиментов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да"

     предоставляется справка об алиментах, выданная по месту работы,

  о перечисленных либо удержанных алиментах, нотариально удостоверенное

                        соглашение об алиментах)

2.10. Сведения о супруге и (или) втором  родителе, невозможно представить

по причине: _____________________________________________________________

               (указать причину - смерть, нахождение под арестом,

          на принудительном лечении, прохождение судебно-медицинской

      экспертизы, проживание отдельно, иное (необходимо указать причину))

2.11. Адрес места жительства (проживания) супруга _______________________

_________________________________________________________________________

              (указывается в случае раздельного проживания)

     Ежемесячную    выплату    денежных  средств  (ЕВДС),  дополнительную

ежемесячную  выплату  денежных  средств  (ДЕВДС),  доплату  (Доплату)  на

оплату  жилищно-коммунальных услуг, ежегодную доплату к денежной выплате,

ежегодную  денежную выплату, дополнительную ежегодную денежную выплату на

оплату  стоимости  топлива  и  транспортных  услуг  по его доставке прошу

перечислять:

 /-\

 | | через кредитную организацию:

 \-/

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя
В случае если банковский счет предусматривает осуществление операций с использованием платежной карты МИР, предоставляются сведения о реквизитах расчетного счета национальной платежной системы "МИР"

     Или:

 /-\

 | | через почтовое отделение:

 \-/

Номер почтового отделения

     Согласен  (согласна)  на проведение перерасчета ЕВДС, ДЕВДС, Доплату

на  оплату  жилищно-коммунальных  услуг,  ежегодную  доплату  к  денежной

выплате,  ежегодную  денежную  выплату, дополнительную ежегодную денежную

выплату  на оплату стоимости топлива и транспортных услуг по его доставке

в    случаях,    установленных  законодательством,  и  в  случае  излишне

полученной  суммы  ЕВДС,  ДЕВДС,  Доплату  на оплату жилищно-коммунальных

услуг,  ежегодную доплату к денежной выплате, ежегодную денежную выплату,

дополнительную  ежегодную  денежную выплату на оплату стоимости топлива и

транспортных  услуг  по  его  доставке - удержание ее из сумм последующих

ЕВДС,  ДЕВДС,  Доплату  на  оплату  жилищно-коммунальных услуг, ежегодную

доплату  к  денежной  выплате, ежегодную денежную выплату, дополнительную

ежегодную  денежную  выплату  на  оплату стоимости топлива и транспортных

услуг по его доставке.

     Обязуюсь   в  месячный  срок  сообщать  в  Государственное  казенное

учреждение    "Центр    социальной    поддержки  Сахалинской  области"  о

наступлении   обстоятельств,  влияющих  на  предоставление  ЕВДС,  ДЕВДС,

Доплату   на  оплату  жилищно-коммунальных  услуг,  ежегодную  доплату  к

денежной  выплате,  ежегодную  денежную выплату, дополнительную ежегодную

денежную  выплату на оплату стоимости топлива и транспортных услуг по его

доставке  в  случаях  (перемена  места  жительства,  зачисление на полное

государственное обеспечение, изменение счета в кредитной организации).

Опись документов, прилагаемых к заявлению:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1.
2.
3.

     К настоящему  заявлению  прилагаю  документы в количестве ______ шт.

согласно прилагаемой описи.

     О принятом решении прошу уведомить(сделать отметки в соответствующих

квадратах):

 /-\

 | | по электронной почте

 \-/

 /-\

 | | СМС-сообщением на номер

 \-/

 /-\

 | | на бумажном носителе путем почтового отправления

 \-/

 /-\

 | | посредством Push-уведомления (с 01.07.2022)

 \-/

 /-\

 | | путем направления в МФЦ для дальнейшего вручения

 \-/

Подпись заявителя: _____________________ дата: "__" _____________ 20__ г.

Подпись представителя заявителя ____________ дата "__" __________ 20__ г.

_____________________________

** - заявитель вправе  заполнить  самостоятельно, сведения  запрашиваются

в порядке межведомственного взаимодействия.

                             ".