Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к приказу министерства
социальной защиты
Сахалинской области
от 19 января 2022 г. N 3-н
"Форма
к Порядку предоставления ежемесячной
выплаты денежных средств, дополнительной
ежемесячной выплаты денежных
средств, доплаты к ежемесячной
выплаты денежных средств на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг, в том
числе ежегодной доплаты к денежной
выплате, ежегодной денежной выплаты
(дополнительной ежегодной денежной
выплаты) на оплату стоимости топлива и
транспортных услуг по его доставке,
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 22.12.2011 N 149-н
Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
от ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) заявителя)
_________________________________________________
________________________________________________,
проживающего(ей) по адресу:
_________________________________________________
документ удостоверяющий личность:
серия ______________ номер ______________________
кем выдан _______________________________________
дата выдачи _____________________________________
гражданство _____________________________________
номер СНИЛС _____________________________________
телефон (для СМС-информирования) ________________
от ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) представителя
заявителя)
_________________________________________________
________________________________________________,
проживающего(ей) по адресу: _____________________
_________________________________________________
иной документ, удостоверяющий личность:
_________________________________________________
серия ______________ номер ______________________
кем выдан _______________________________________
дата выдачи _____________________________________
действующий на основании
_________________________________________________
(указать документ, подтверждающий
полномочия представителя заявителя)
серия ______________ номер ______________________
кем выдан _______________________________________
дата выдачи _____________________________________
номер контактного телефона ______________________
адрес электронной почты _________________________
Заявление N __________
Прошу назначить ежемесячную выплату денежных средств (ЕВДС),
дополнительную ежемесячную выплату денежных средств (ДЕВДС), доплату
(Доплату) на оплату жилищно-коммунальных услуг, ежемесячную выплату
денежных средств(ЕВДС), ежегодную доплату к денежной выплате (Доплата,
ежегодную денежную выплату, дополнительную ежегодную денежную выплату на
оплату стоимости топлива и транспортных услуг по его доставке
(нужное подчеркнуть)
как _____________________________________________________________________
(указать категорию: инвалид Великой Отечественной войны,
ветеран труда, и т.д.)
Сведения о членах семьи, на которых распространяется льгота заявителя:
N п/п |
Ф.И.О. |
Реквизиты документа, удостоверяющего личность или реквизиты свидетельства о рождении члена семьи, СНИЛС** |
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) |
Фактически проживает |
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
1. Данный раздел заполняют многодетные семьи, молодые семьи,
имеющие двух и более детей, студенческие семьи, инвалиды, семьи, имеющие
детей-инвалидов, со среднедушевым доходом, размер которого не превышает
величины прожиточного минимума, определенной в соответствии с Законом
Сахалинской области N 56-ЗО, а также указывают следующие сведения о (об):
1.1. трудовой деятельности заявителя (нужное указать):
Работает (служит) ______________________________________________________,
(нужное подчеркнуть, "да", "нет" - нужное указать, "нет",
в случае "да" необходимо указать наименование
организации, почтовый адрес, должность, контактные телефоны
_________________________________________________________________________
(доходы от трудовой деятельности (иной, приносящей доходы, деятельности).
_________________________________________________________________________
1.2. обучении в образовательной организации по очной форме обучения
_________________________________________________________________________
("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо
указать полное наименование образовательной организации, адрес
месторасположения (юридический, почтовый), контактные телефоны
является получателем стипендии в размере
_________________________________________________________________________
("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да"
указывается сумма размера стипендии (академическая, социальная)
1.3. факте отсутствия работы (обучения по очной форме) по причине
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" необходимо указать
причину неосуществления трудовой деятельности: состоит на учете в центре
занятости; инвалидность; уход за ребенком до достижения им возраста
14 лет; уход за ребенком-инвалидом; уход за лицом, нуждающимся в
постоянном постороннем уходе; иная причина(необходимо указать))
1.4. является получателем алиментов _____________________________________
("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" заявитель
предоставляет справку об алиментах, выданную по месту работы,
о перечисленных либо удержанных алиментах, нотариально удостоверенное
соглашение об алиментах (в случае их выплаты в добровольном порядке
в твердой денежной сумме заявитель вправе предоставить справку
Федеральной службы судебных приставов Российской Федерации о получении
или неполучении алиментов))
1.5. изменялись ли персональные данные заявителя ________________________
("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да"
заполняются сведения об изменении персональных данных заявителя)
Предыдущие персональные данные: | |
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество (при наличии) |
|
Место изменения |
|
Да та изменения |
|
2. Сведения о супруге и (или) втором родителе, проживающем совместно (при невозможности указания сведений, указанных в подпунктах 2.4. - 2.9, необходимо заполнить пункт 2.10)
2.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________,
2.2. Дата и место рождения: ____________________________________________,
2.3. СНИЛС** ____________________________________________________________
2.4. Сведения о документе, удостоверяющем личность:
Наименование документа |
|
||
Серия, номер |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
2.5. Гражданство: _______________________________________________________
2.6. Сведения о трудовой деятельности (нужное указать):
Работает (служит) _______________________________________________________
("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да"
необходимо указать наименование организации, почтовый адрес,
должность, контактные телефоны)
2.7. Обучается в образовательной организации по очной форме
________________________________________________________________________,
("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать
полное наименование образовательной организации, почтовый адрес)
является получателем стипендии __________________________________________
("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да"
указывается сумма размера стипендии (академическая, социальная)
2.8. Не работает (не обучается по очной форме) по причине
_________________________________________________________________________
("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" необходимо указать
причину неосуществления трудовой деятельности: состоит на учете в центре
занятости; инвалидность; уход за ребенком до достижения им возраста
14 лет; уход за ребенком-инвалидом; уход за лицом, нуждающимся в
постоянном постороннем уходе; иная (необходимо указать причину))
2.9. Является получателем алиментов
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да"
предоставляется справка об алиментах, выданная по месту работы,
о перечисленных либо удержанных алиментах, нотариально удостоверенное
соглашение об алиментах)
2.10. Сведения о супруге и (или) втором родителе, невозможно представить
по причине: _____________________________________________________________
(указать причину - смерть, нахождение под арестом,
на принудительном лечении, прохождение судебно-медицинской
экспертизы, проживание отдельно, иное (необходимо указать причину))
2.11. Адрес места жительства (проживания) супруга _______________________
_________________________________________________________________________
(указывается в случае раздельного проживания)
Ежемесячную выплату денежных средств (ЕВДС), дополнительную
ежемесячную выплату денежных средств (ДЕВДС), доплату (Доплату) на
оплату жилищно-коммунальных услуг, ежегодную доплату к денежной выплате,
ежегодную денежную выплату, дополнительную ежегодную денежную выплату на
оплату стоимости топлива и транспортных услуг по его доставке прошу
перечислять:
/-\
| | через кредитную организацию:
\-/
Наименование кредитной организации |
|
БИК кредитной организации |
|
ИНН кредитной организации |
|
КПП кредитной организации |
|
Номер счета заявителя |
|
В случае если банковский счет предусматривает осуществление операций с использованием платежной карты МИР, предоставляются сведения о реквизитах расчетного счета национальной платежной системы "МИР" |
|
Или:
/-\
| | через почтовое отделение:
\-/
Номер почтового отделения |
|
Согласен (согласна) на проведение перерасчета ЕВДС, ДЕВДС, Доплату
на оплату жилищно-коммунальных услуг, ежегодную доплату к денежной
выплате, ежегодную денежную выплату, дополнительную ежегодную денежную
выплату на оплату стоимости топлива и транспортных услуг по его доставке
в случаях, установленных законодательством, и в случае излишне
полученной суммы ЕВДС, ДЕВДС, Доплату на оплату жилищно-коммунальных
услуг, ежегодную доплату к денежной выплате, ежегодную денежную выплату,
дополнительную ежегодную денежную выплату на оплату стоимости топлива и
транспортных услуг по его доставке - удержание ее из сумм последующих
ЕВДС, ДЕВДС, Доплату на оплату жилищно-коммунальных услуг, ежегодную
доплату к денежной выплате, ежегодную денежную выплату, дополнительную
ежегодную денежную выплату на оплату стоимости топлива и транспортных
услуг по его доставке.
Обязуюсь в месячный срок сообщать в Государственное казенное
учреждение "Центр социальной поддержки Сахалинской области" о
наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление ЕВДС, ДЕВДС,
Доплату на оплату жилищно-коммунальных услуг, ежегодную доплату к
денежной выплате, ежегодную денежную выплату, дополнительную ежегодную
денежную выплату на оплату стоимости топлива и транспортных услуг по его
доставке в случаях (перемена места жительства, зачисление на полное
государственное обеспечение, изменение счета в кредитной организации).
Опись документов, прилагаемых к заявлению:
N п/п |
Наименование документа |
Количество (шт.) |
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве ______ шт.
согласно прилагаемой описи.
О принятом решении прошу уведомить(сделать отметки в соответствующих
квадратах):
/-\
| | по электронной почте
\-/
/-\
| | СМС-сообщением на номер
\-/
/-\
| | на бумажном носителе путем почтового отправления
\-/
/-\
| | посредством Push-уведомления (с 01.07.2022)
\-/
/-\
| | путем направления в МФЦ для дальнейшего вручения
\-/
Подпись заявителя: _____________________ дата: "__" _____________ 20__ г.
Подпись представителя заявителя ____________ дата "__" __________ 20__ г.
_____________________________
** - заявитель вправе заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются
в порядке межведомственного взаимодействия.
".
<< Назад |
Приложение >> N 2 |
|
Содержание Приказ Министерства социальной защиты Сахалинской области от 19 января 2022 г. N 3-н "О внесении изменений в приказ министерства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.