Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства
социальной защиты
Сахалинской области
от 19 января 2022 г. N 3-н

"Форма
к Порядку
предоставления компенсации
расходов на уплату взноса
на капитальный ремонт
общего имущества
в многоквартирном доме
отдельным категориям граждан,
проживающим в Сахалинской области,
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 22.12.2011 N 149-н

                        Государственное казенное учреждение

                        "Центр социальной поддержки

                        Сахалинской области" (далее - Учреждение)

                        от ______________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество

                              (последнее - при наличии) заявителя)

                        _________________________________________________

                        проживающего(-й) по адресу:

                        _________________________________________________

                        документ удостоверяющий

                        личность: _______________________________________

                                           (наименование)

                        серия ______________ номер ______________________

                        кем выдан _______________________________________

                        дата выдачи _____________________________________

                        от ______________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                при наличии) доверенного лица,

                                   законного  представителя)

                        _________________________________________________

                        проживающего(ей) по адресу: _____________________

                        _________________________________________________

                        документ удостоверяющий

                        личность: _______________________________________

                                            (наименование)

                        _________________________________________________

                        серия ______________ номер ______________________

                        кем выдан _______________________________________

                        дата выдачи _____________________________________

                        действующий на основании

                        _________________________________________________

                               (указать документ, подтверждающий

                                  полномочия представителя)

                        серия ______________ номер ______________________

                        кем выдан _______________________________________

                        дата выдачи _____________________________________

                        номер контактного телефона ______________________

                        адрес электронной почты _________________________

Заявление

     Прошу ______________________________________________________________

                    (назначить, прекратить, восстановить)

   компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего

                      имущества в многоквартирном доме

_________________________________________________________________________

   (категория заявителя: граждане старше 70 лет; инвалиды I и II групп,

                 а также семьи, имеющие детей-инвалидов)

Компенсацию прошу перечислять:

 /-\

 | | через кредитную организацию:

 \-/

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя
В случае если банковский счет предусматривает осуществление операций с использованием платежной карты МИР, предоставляются сведения о реквизитах расчетного счета национальной платежной системы "МИР";".

     Или:

 /-\

 | | через почтовое отделение:

 \-/

Номер почтового отделения

     Обязуюсь    сообщить   в  Учреждение  о  наступлении  обстоятельств,

влияющих  на предоставление компенсации (изменение состава семьи, площади

занимаемого    помещения,    прекращения  права  собственности  на  жилое

помещение,  в  отношении которого предоставляется компенсация расходов на

уплату  взноса,  изменение  доли собственности на данное жилое помещение,

трудоустройство  заявителя  либо  членов  его семьи) в течение 14 дней со

дня их наступления.

     Согласен  на  проведение  перерасчета компенсации расходов на уплату

взноса  на  капитальный  ремонт общего имущества в многоквартирном доме в

случае  излишне  выплаченной  суммы  -  удержание  ее из сумм последующих

компенсационных выплат _____________________________

                         (согласен, не согласен)

Совместно со мной зарегистрированы:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Статус в семье	Реквизиты документа удостоверяющего личность * или реквизиты свидетельства о рождении ** члена семьи	СНИЛС	Сведения о работе, работает да/нет	Сведения о группе инвалидности
1	2	3	4	5	6	7

    О принятом решении прошу известить (сделать отметки в соответствующих

квадратах):

 /-\

 | | по электронной почте

 \-/

 /-\

 | | СМС-сообщением на номер

 \-/

 /-\

 | | на бумажном носителе путем почтового отправления

 \-/

 /-\

 | | посредством Push-уведомления (с 01.07.2022)

 \-/

 /-\

 | | путем направления в МФЦ для дальнейшего вручения

 \-/

          Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Количество
1.
2.
3.
4.

Подпись заявителя/доверенного лица, представителя заявителя: ____________

дата: "___" ________ 20___ г.

     Примечание:

     * к  реквизитам  документа,  удостоверяющего  личность  члена семьи,

относятся: серия и номер, кем и когда выдан, код подразделения.

     ** к  реквизитам свидетельства о рождении, относятся:  серия, номер,

дата и место регистрации акта о рождении.

                                      ".