Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
Котласского муниципального района
Архангельской области
от 30.12.2021 N 944

"ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Организация отдыха детей
в каникулярный период в
муниципальном образовании
Котласский муниципальный район

                                  Руководителю __________________________

                                            (наименование органа местного

                                                    самоуправления)

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                            при наличии) родителя

                                       (иного законного представителя)

                                  адрес: ________________________________

                                        (почтовый индекс, область, район,

                                          город, село, поселок, деревня,

                                          проспект, улица, дом, корпус,

                                                     квартира)

                                  _______________________________________

                                  телефон: ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 о предоставлении сертификата на оплату путевки на отдых и оздоровление

     Прошу  выдать  сертификат  на оплату путевки на отдых и оздоровление

для:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка
Число, месяц, год рождения
Образовательная организация, класс
Категория семьи (нужное отметить)	дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей
	дети-инвалиды
	дети с ограниченными возможностями здоровья
	дети, проживающие в малоимущих семьях
	дети, состоящие на профилактических учетах в органах системы профилактики
	иные категории детей, находящиеся в трудной жизненной ситуации
	дети, воспитывающиеся в многодетных семьях
	дети-победители и призеры олимпиад и иных конкурсных мероприятий
	дети из семей, в которых совокупный доход на одного члена семьи не превышает двух величин прожиточного минимума
	не льготные категории детей
В организацию отдыха детей и их оздоровления из числа включенных в Перечень организаций и индивидуальных предпринимателей, организующих отдых и оздоровления детей с полной (частичной) оплатой за счет средств областного бюджета
Тип организации отдыха детей и их оздоровления (нужное отметить)	стационарная организация отдыха детей и их оздоровления
	лагерь труда и отдыха для подростков с круглосуточным пребыванием
	лагерь палаточного типа
На смену (срок проведения смены)

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Уведомление  об аннулировании сертификата на оплату путевки на отдых

и оздоровление прошу направлять: на адрес электронной почты _____________

___________________;

     посредством  СМС-сообщения  на  номер телефона (при условии фиксации

отправки и доставки СМС-уведомления адресату):

     иными способами ___________________________________________________.

     Я, ________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), родителя

                            (законного представителя)

     даю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем

заявлении и в прилагаемых к нему документах:

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка)

(заполнить нужное):

органу  местного самоуправления муниципального образования или городского

округа "___________________", уполномоченному на организацию отдыха детей

в каникулярный период (далее - оператор), расположенному по адресу: _____

_________________________________________________________________________

    (почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня,

                      проспект, улица, дом, корпус)

государственному    автономному    учреждению    Архангельской    области

"Архангельский  региональный  многофункциональный  центр   предоставления

государственных и муниципальных услуг" (далее - оператор), расположенному

по адресу: ______________________________________________________________

         (почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня,

                          проспект, улица, дом, корпус)

о  себе  и  ребенке,  законным   представителем   которого   являюсь,   в

соответствии  с  федеральными  законами от 27 июля 2006 года N 149-ФЗ "Об

информации,  информационных  технологиях  и  о защите информации" и от 27

июля  2006  года  N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях назначения мер

социальной  поддержки,  предусмотренных  областным законом от 30 сентября

2011 года N 326-24-ОЗ "Об организации и обеспечении отдыха,  оздоровления

и занятости детей", _______________________.

                    (согласен/не согласен)

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  проинформирован,  что  могу  отозвать  указанное  согласие  путем

представления  оператору  заявления  в простой письменной форме об отзыве

данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных.

     Мне  известны  последствия отзыва данного мною в настоящем заявлении

согласия  на  обработку персональных данных, а именно: оператор блокирует

персональные   данные  заявителя  (прекращает  их  сбор,  систематизацию,

накопление, использование, в том числе передачу).

     Настоящее согласие действует со дня его подписания.

"___" ________________ 20___ г.   ___________   _________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

Примечание.  Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних

             подписывают их законные представители.

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

         Заполняется специалистом органа местного самоуправления

Заявление принял специалист _____________________   _____________________

                            (подпись специалиста)   (расшифровка подписи)

Регистрационный N _______________ "___" ________________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

                           (выдается заявителю)

     Заявление и документы гр. ________________________________

принял специалист _____________________________________________

     Регистрационный N _______________ "___" ________________ 20___ г.".