Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению администрации
Котласского муниципального района
Архангельской области
от 30.12.2021 N 944

"ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Организация отдыха детей
в каникулярный период в
муниципальном образовании
Котласский муниципальный район

                                  Руководителю __________________________

                                            (наименование органа местного

                                                    самоуправления)

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                            при наличии) родителя

                                       (иного законного представителя)

                                  адрес: ________________________________

                                        (почтовый индекс, область, район,

                                          город, село, поселок, деревня,

                                          проспект, улица, дом, корпус,

                                                     квартира)

                                  _______________________________________

                                  телефон: ______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении сертификата на оплату проезда и сопровождения в составе

        организованной группы детей к месту их отдыха и обратно

     Прошу выдать сертификат на оплату проезда и сопровождения в  составе

организованной группы детей к месту их отдыха и обратно для:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка
Число, месяц, год рождения
Образовательная организация, класс
Организация отдыха и оздоровления детей, включенная в Перечень организаций и индивидуальных предпринимателей, организующих отдых и оздоровления детей с полной (частичной) оплатой за счет средств областного бюджета
Смена (сроки проведения смены)

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ________________ 20___ г.   ___________   _________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)".