Приложение N 12. Представление должностного лица, ответственного за осуществление регионального государственного строительного надзора при строительстве (реконструкции) объекта капитального строительства

Приложение N 12
к приказу
Главного
управления строительства
Тюменской области
от 10 декабря 2021 г. N 831-од

"__" ___________ 20__ г.                                 N ______________

                              ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

    должностного лица, ответственного за осуществление регионального

 государственного строительного надзора при строительстве (реконструкции)

    объекта капитального строительства (наименование в соответствии с

                   разрешением на строительство) по адресу:

_________________________________________________________________________

   (почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)

     О   приостановке  проведения  надзорного  мероприятия  (номер,  дата

решения) в целях осуществления:

_________________________________________________________________________

                    (экспертизы, исследования и испытания)

     при      строительстве    (реконструкции)    объекта    капитального

строительства    (наименование    в    соответствии    с  разрешением  на

строительство) по адресу:

_________________________________________________________________________

   (почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)

на срок _________________________________________________________________

__________________________ ___________________ __________________________

       (должность)             (подпись)         (расшифровка подписи)

Экземпляр представления получил:

_________________________________________________________________________

   (заполняется представителем лица, осуществляющего строительство с

          указанием реквизитов документа о представительстве)

__________________________ ___________________ __________________________

       (должность)             (подпись)         (расшифровка подписи)