Приложение 3. Форма заявления о постановке на учет, выдаче направления

Приложение 3
к административному регламенту

       Форма заявления о постановке на учет, выдаче направления

                                В________________________________________

                                          (наименование учреждения)

                                       родителя (законного представителя)

                                фамилия__________________________________

                                имя______________________________________

                              отчество (при наличии)_____________________

                               Документ, удостоверяющий личность:________

                               Серия _____________ номер_________________

                              Выдан когда _____________ кем _____________

                                _________________________________________

                                Место жительства:

                                 Населенный пункт________________________

                               Улица________________ дом _____ кв._______

                                Телефон__________________________________

                              E-mail: ___________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить на учет, выдать направление в один из нижеперечисленных детских садов моего (ей) сына (дочери) ______________________________________________ _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения))
Реквизиты свидетельства о рождении
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
адрес места жительства/пребывания/проживания (нужное подчеркнуть) ребенка: населенный пункт __________________________, улица __________________________ дом __________ кв.__________.
Сведения о втором родителе (законном представителе): фамилия __________________________________________________________________ имя ______________________________ отчество (при наличии) ___________________; место жительства _________________________________________________________; адрес электронной почты: _____________________________ телефон _____________.
Дата зачисления	"_______" ______________________ ____________ (указать дату)
Желаемые учреждения:	1. _______________________________ 2. _______________________________ 3. _______________________________
Выбор языка образования: _____________________ (с учетом языка, определенного локальным нормативным актом учреждения, реализующего основную образовательную программу дошкольного образования)
Выбор направленности группы (нужное подчеркнуть): общеразвивающая, комбинированная
Выбор необходимого режима пребывания ребенка: полный день; кратковременное пребывание
	Согласие на группу кратковременного пребывания
	Согласие на посещение консультационно-методического пункта
	Необходимость обучения ребенка по адаптированной образовательной программе (в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии) и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)
	Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (при наличии)
	Наличие права преимущественного зачисления в ___________________________________________*
К заявлению прилагаю следующие документы:	1.__________________________________________ 2.__________________________________________ 3.__________________________________________
Дата __________________________ Подпись________________________
я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных своих и своего ребенка, а именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу и уничтожение следующих персональных данных: - данные свидетельства о рождении ребёнка; - паспортные данные родителей (законных представителей); - данные, подтверждающие законность представления прав ребенка; - адрес регистрации и проживания ребенка и родителей (законных представителей), контактные телефоны родителей (законных представителей), адреса электронной почты.
выбранные способ направления результата услуги	в виде бумажного документа		в виде электронного документа:
	При личном обращении	Почтовым отправлением	- посредством электронной почты:________________
отметить знаком "Х":

Дата __________________ Подпись ______________________________

     *  -  указать  ФИО  полнородного  (ой) или неполнородного (ой) брата

(сестры),  учащихся в данном учреждении; место работы родителей (законных

представителей)