Приложение 4. Форма заявления о зачислении в учреждение

Приложение 4
к административному регламенту

          Форма заявления о зачислении в учреждение

                                В________________________________________

                                         (наименование учреждения)

                                       родителя (законного представителя)

                                фамилия__________________________________

                                имя______________________________________

                              отчество (при наличии)_____________________

                               Документ, удостоверяющий личность:________

                               Серия _____________ номер_________________

                              Выдан когда _____________ кем _____________

                                _________________________________________

                               Место жительства:

                                 Населенный пункт________________________

                               Улица________________ дом _____ кв._______

                                Телефон__________________________________

                              E-mail: ___________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять в ____________________________________________________________ (наименование учреждения)
Режим полного дня, режим кратковременного пребывания, группа кратковременного пребывания (нужное подчеркнуть) Выбор языка образования: ________________ (с учетом языка, определенного локальным нормативным актом учреждения, реализующего основную образовательную программу дошкольного образования)
моего (ю) сына (дочь) ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения))
Реквизиты свидетельства о рождении
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
адрес места жительства/пребывания/проживания (нужное подчеркнуть) ребенка: населенный пункт __________________________, улица ___________________________ дом __________ кв.__________.
Сведения о втором родителе (законном представителе): фамилия ___________________________________________________________________ имя ______________________________ отчество (при наличии) ____________________; место жительства ___________________________________________________________; адрес электронной почты: _____________________________ телефон ______________.
С уставом учреждения, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, основными образовательными программами, реализуемыми учреждением, ознакомлен (а).
Выбор направленности группы (нужное подчеркнуть): общеразвивающая, комбинированная
	Необходимость обучения ребенка по адаптированной образовательной программе (в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии) и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)
я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных своих и своего ребенка, а именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу и уничтожение следующих персональных данных: - данные свидетельства о рождении ребёнка; - паспортные данные родителей (законных представителей); - данные, подтверждающие законность представления прав ребенка; - адрес регистрации и проживания ребенка и родителей (законных представителей), контактные телефоны родителей (законных представителей), адреса электронной почты.
выбранные способ направления результата услуги		в виде бумажного документа		в виде электронного документа:
		При личном обращении	Почтовым отправлением	- посредством электронной почты:______________________
отметить знаком "Х":

Дата __________________ Подпись заявителя _______________________________

Дата __________________ Подпись второго родителя_________________________